Dott. Vincenzo Alvino
SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PERFEZIONATO IN ECOGRAFIA E MEDICINA PRENATALE
SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PERFEZIONATO IN ECOGRAFIA E MEDICINA PRENATALE
L'unico autorizzato ad effettuare una consulenza medica ed esprimere un parere riguardo ad una vostra richiesta è il vostro medico, per cui tutte le informazioni presenti sul sito hanno carattere puramente informativo e non possono in alcun modo sostituire quello che è il suo parere.
GESTIONE E TRATTAMENTO DEL DIABETE IN GRAVIDANZA
La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista. Queste ultime figure risultano particolarmente utili per lo svolgimento dei programmi educazionali e per i monitoraggi terapeutici sia per il diabete pregravidico che per quello gestazionale.
GESTIONE DEL DIABETE MELLITO
Il diabete mellito è una sindrome metabolica caratterizzata da un deficit assoluto o relativo di insulina o della sua attività che espone tutti i tessuti agli effetti di una iperglicemia cronica.
Nel 1997 l'ADA ha pubblicato i nuovi criteri per la classificazione e la diagnosi del diabete mellito sostituendo quelli in vigore dal 1979. La nuova classificazione distingue 4 gruppi di diabete mellito:
Diabete tipo 1
Diabete tipo 2
Altri specifici tipi di diabete
Diabete mellito gestazionale
Stadi intermedi caratterizzati da livelli di glicemia fra quelli normali e quelli soglia per la diagnosi di diabete:
Alterata glicemia a digiuno
Alterata tolleranza glucidica
Il diabete tipo 1: rappresenta il 10% di tutte le forme di diabete; la distruzione delle cellule beta pancreatiche comporta deficit di insulina e rischio di chetoacidosi.
Il diabete tipo 2: include la maggior parte delle forme di diabete che derivano dalla combinazione di insulino-resistenza e deficienza insulinica. Il 90% dei soggetti diabetici appartengono a questo gruppo.
Altri tipi specifici di diabete: questo gruppo (3% dei casi) include difetti genetici della funzione betacellulare, difetti genetici della attività insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, diabete iatrogeno o da infezioni.
Diabete gestazionale: è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza.
Gli stati intermedi del diabete comprendono:
L'alterata glicemia a digiuno con livelli glicemici compresi fra 110 e 125 mg/dl
L'alterata tolleranza glucidica con livelli glicemici compresi fra 140 e 199 mg/dl a due ore da un carico orale con glucosio.
L'alterata tolleranza glucidica è la più comune complicanza metabolica della gravidanza:
Lo 0,1-0,3% di gravidanze si verificano in donne con diabete tipo 1;
L'1-14% è l'incidenza del diabete gestazionale nelle varie popolazioni.
Quando si parla di diabete in gravidanza si fa quindi riferimento a due condizioni:
Il diabete pregestazionale che a sua volta comprende il diabete tipo 1
Il diabete tipo 2 l'alterata tolleranza glucidica.
Il diabete gestazionale.
DIABETE PREGESTAZIONALE
La prevalenza del diabete pregestazionale nella popolazione ostetrica è pari allo 0,1-0,3%.
La gravidanza ed il diabete si influenzano reciprocamente determinando ciascuno effetti importanti sull'altro. Vediamo prima gli effetti che la gravidanza esercita sul diabete e poi gli effetti che il diabete può esercitare sulla gravidanza:
EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL DIABETE:
I fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della nefropatia in gravidanza sono:
L'entità della nefropatia preesistente;
L'ipertensione arteriosa;
Il controllo glicemico non soddisfacente;
La dieta ad elevato contenuto proteico.
Neuropatia diabetica
La neuropatia diabetica è poco frequente nell'intervallo di età delle pazienti diabetiche gravide, con breve durata della malattia.
EFFETTI DEL DIABETE SULLA GRAVIDANZA
Il diabete di tipo 1, se non adeguatamente gestito, può comportare:
Malformazioni congenite;
Morbilità perinatale;
Mortalità perinatale;
Le malformazioni congenite costituiscono al momento la principale causa di mortalità perinatale, hanno un'incidenza doppia rispetto alla popolazione generale e sono strettamente correlate al controllo metabolico delle prime settimane di gestazione.
La mortalità perinatale, intra o extra uterina aumenta progressivamente dopo la 36° settimana di gestazione specialmente in diabetiche in cattivo controllo metabolico, con macrosomia fetale, con complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare. Le cause di mortalità perinatale da associare al diabete sono rappresentate da:
Malformazioni congenite;
Morte intra uterina "inspiegata";
Sindrome da distress respiratorio;
Cardiopatia ipertrofica fetale.
Principali malformazioni congenite che si potrebbero associare al diabete:
Malformazioni relative al Sistema Nervoso Centrale: sindrome da regressione caudale, anencefalia, encefalocele;
Malformazioni relative all'Apparato cardiocircolatorio: tetralogia di Fallot, valvulopatie;
Malformazioni relative all'Apparato scheletrico: agenesia vertebrale;
Malformazioni relative all'Apparato urinario: stenosi del giunto pieloureterale, ureterocele.
La morbilità neonatale in caso di diabete si può manifestare con:
Ipoglicemia (glicemia < 35mg/dl);
Iperbilirubinemia (bilirubina totale >13mg/dl);
Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl);
Poliglobulia (ematocrito capillare > 75%; venoso > 64%);
Distress respiratorio;
Alterazioni della crescita fetale: microsomia (peso alla nascita <5° percentile);
Macrosomia fetale (peso alla nascita >90° percentile) con distocia di spalla
COMPLICANZE della gravidanza strettamente correlate al diabete mal controllato.
La gravidanza della donna diabetica presenta un maggior rischio di complicanze mediche (legate al diabete e non) ed ostetriche, più frequenti nelle donne in controllo metabolico non soddisfacente:
Infezioni;
Ipoglicemie;
Chetoacidosi;
Aborto spontaneo;
Preeclampsia ed eclampsia;
Polidramnios;
Parto pretermine;
Taglio cesareo.
Il rischio di sviluppare malformazioni fetali ed aborti spontanei è correlato ai livelli di HBA1c al momento del concepimento. Risulta pertanto evidente che in donne con diabete pregestazionale la gravidanza, non solo deve essere strettamente monitorata, ma anche programmata affinché il concepimento avvenga in una fase di ottimo controllo metabolico.
L'ADA sottolinea la necessità di inserire le donne con diabete pregestazionale in un programma preconcepimento condotto da un'equipe multidisciplinare composta dall'ostetrico, dal diabetologo, dal medico di famiglia esperti nella gestione del diabete, educatori (quali infermiere, dietista, assistente sociale) ed altri specialisti secondo necessità.
Il piano di trattamento raccomandato per pazienti ambulatoriali comprende quattro elementi.
Educazione della paziente in riferimento all'interazione fra diabete, gravidanza e pianificazione familiare.
Educazione alla capacità di autogestione del diabete.
Trattamento medico e test di laboratorio.
Consulenza da parte di un esperto di salute mentale, se necessario, per ridurre lo stress e migliorare l'aderenza al programma di trattamento.
L'obiettivo generale della gestione della glicemia nel periodo preconcepimento e durante il primo trimestre di gravidanza dovrebbe essere quello di ottenere il valore più basso possibile di HBA1c senza rischio di ipoglicemia per la madre. In particolare sono auspicabili valori < 1% al di sopra del range normale. Il conseguimento di questo livello di controllo glicemico prevede:
Adeguato piano alimentare;
Automonitoraggio della glicemia;
Autosomministrazione di insulina e autoaggiustamento dei suoi dosaggi;
Trattamento dell'ipoglicemia (da parte della paziente o dei suoi familiari);
Piano di attività fisica:
Sviluppo di tecniche per ridurre lo stress ed fronteggiare i problemi.
Il programma preconcepimento prevede 3 momenti:
1) Counseling pregravidanza: Andrebbe iniziato alla pubertà per le donne con diabete 1 ed al primo riscontro della malattia per quelle con diabete tipo 2. La donna va informata dei rischi cui va incontro dell'importanza di mantenere un ottimo controllo metabolico e in attesa del suo ottenimento, della possibilità di usare un metodo contraccettivo.
2) Valutazione preconcepimento
Alla visita iniziale si dovranno valutare:
Durata e tipo del diabete;
Complicanze acute (infezioni chetoacidosi ipoglicemia);
Complicanze croniche (retinopatia,nefropatia, ipertensione, malattia vascolare arteriosclerotica e neuropatia autonomia e periferica);
Gestione del diabete, regime insulinico, uso di agenti ipoglicemizzanti orali, risultati dell'automonitoraggio della glicemia, regime nutrizionale, attività fisica;
Altre condizioni mediche e farmaci concomitanti;
Anamnesi dei cicli mestruali, gravidanza, contraccettivi;
Contesto familiare e di lavoro.
Esame fisico: Retinopatia diabetica, nefropatia e malattia coronaria possono essere influenzate dalla gravidanza e possono incidere sulla sua prognosi quindi l'esame fisico porrà attenzione a:
Misurazione della pressione arteriosa;
Esame della retina;
Esame cardiovascolare per evidenza di malattia vascolare cardiaca o periferica;
Esame neurologico.
3) Valutazioni di laboratorio: Sono volte al controllo metabolico e all'individuazione di complicanze che possono incidere sulla gravidanza o essere influenzate da essa e sono:
Dosaggio dell'HBA1c;
Creatinina serica ed escrezione urinaria di proteine totali e/o albumina.Le pazienti con escrezione urinaria di proteine ≥190 mg/24h. sono a rischio per disordini ipertensivi in gravidanza .Le pazienti con escrezione di proteine ≥400 mg/24 h. sono anche a rischio per ritardo di crescita intrauterina in fase più avanzata;
Misurazione sierica del TSH e/o della tiroxina libera nelle donne con diabete tipo 1 causa la coincidenza nel 5/10 % dei casi con ipo o ipertiroidismo;
Altri test indicati dalla storia medica.
Potenziali controindicazioni alla gravidanza nella donna diabetica sono rappresentate da:
Grave cardiopatia;
Insufficienza renale (creatinina clearance < 50mg/min e/o creatininemia > 3mg/dl e/o proteinuria;.
Grave ipertensione già in trattamento;
Grave enteropatia autonomica;
Retinopatia proliferante non trattata (occorre stabilizzare la retinopatia eventualmente anche con TAL, prima della gravidanza).
A parte la grave cardiopatia ischemica, è il grado di compromissione della funzionalità renale che nella donna diabetica può rappresentare la vera controindicazione ad iniziare la gravidanza .
MONITORAGGIO DEL DIABETE di tipo 2
Le donne con diabete tipo 2 dovranno passare al trattamento insulinico.
Gli obiettivi del controllo glicemico sono: glicemia a digiuno fra 70 e 100 mg/dl; glicemia 2 h. dopo il pasto.
Dopo la visita iniziale le pazienti dovrebbero essere viste ad intervalli di 1-2 mesi in base alle capacità di gestione del programma e alla presenza o assenza di condizioni patologiche preesistenti. Una volta raggiunto il controllo glicemico stabile (valutato anche mediante il test HBAc1) migliore possibile, allora possono ricevere la consulenza sul rischio di malformazioni e di aborti spontanei. Se questo rischio è accettabile e così lo stato delle complicanze materne, allora può essere sospesa la contraccezione.
Una volta iniziata, la gravidanza la donna deve essere seguita dall'equipe multidisciplinare, ed è essenziale:
Rivalutare ed adeguare di volta in volta il fabbisogno calorico giornaliero (ripartito in 3 pasti e 3 spuntini)
Controllare l'incremento ponderale
Adeguare la dose totale di insulina.
Gli obiettivi da raggiungere sono valori ottimali di glicemia e cioè:
A digiuno 60-90mg/dl
1 ora dopo il pasto 110-130mg/dl
2 ore dopo il pasto 90-120mg/dl
L'emoglobina glicata va controllata ogni 4 settimane.
La glicemia post prandiale sembra essere il dato più importante ai fini della comparsa del ritardo di crescita (della microsomia). Va intensificato l'autocontrollo domiciliare della glicemia, ogni mattina va controllata la chetonuria a digiuno. Verso la fine del primo trimestre la richiesta di insulina può diminuire, con un rischio di ipoglicemia severa. Successivamente il fabbisogno di insulina aumenta notevolmente per raggiungere il massimo nel terzo trimestre fino a dosi giornaliere totali più di tre volte superiori ai livelli pregravidici; si assiste poi ad un brusco decremento nell'immediato post parto.
Dopo le 20 settimane, ogni mese va rivalutata la funzionalità renale (creatinina, microalbuminuria e/o proteinuria) ed il Fundus oculi al primo trimestre e successivamente in base allo stato della retina .
In assenza di controindicazioni ostetriche e complicanze legate al diabete, in presenza di un buon controllo metabolico è possibile proseguire la gravidanza fino a 39-40 settimane potendo consentire in diversi casi anche il parto per via vaginale.
DIABETE GESTAZIONALE
Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. Tale definizione prescinde dal fatto che lo stato di intolleranza ai carboidrati persista dopo il parto, ma non esclude che sia antecedente.
Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce. L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi. È una patologia ad elevata frequenza: 1-14 % mostrando una sensibile variabilità in relazione alle diverse etnie.
Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica. La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici. In Italia la sua prevalenza è stimata intorno al 5-6%.
I fattori di rischio dello sviluppo del GDM che l'ostetrico deve meticolosamente indagare sono rappresentati da:
•Familiarità positiva per diabete (parenti di I grado)
• Età superiore a 35 anni
• Obesità pregravidica (BMI > 28 Kg/m2)
• Diabete gestazionale in precedenti gravidanze
• Precedente parto di feto macrosoma (> 4000 g)
• Eventi ostetrici avversi (gestosi, polidramnios, poliabortività)
• Eccessivo incremento ponderale nella gravidanza in corso
• Crescita fetale accelerata o dismorfica
L'importanza del diabete gestazionale è legata alle molteplici problematiche ad esso correlate, che determinano un aumento della morbilità nella madre nel feto e nel bambino a distanza di anni dal parto. La diagnosi mancata o tardiva, da cui deriva una inadeguata condotta terapeutica, è responsabile di molte complicanze che vengono invece efficacemente ridotte dal trattamento intensivo del GDM.
Il diabete mellito in gravidanza GDM può determinare complicanze MATERNE E FETALI che possono essere così schematizzate:
Complicanze materne precoci (in gravidanza)
Aborto spontaneo
Preeclampsia, eclampsia
Polidramnios
Parto pretermine
Taglio cesareo
Complicanze Materne tardive (dopo la gravidanza)
Diabete gestazionale in successive gravidanze
Diabete mellito tipo 2
Ridotta tolleranza ai carboidrati
Obesità
Complicanze Fetali Precoci (in gravidanza)
Macrosomia (peso alla nascita > 4000 g o > 90° percentile in relazione all'epoca gestazionale)
Ipoglicemia (glicemia < 35 mg/dl nei neonati a termine; < 25 mg/dl in quelli pretermine)
Iperbilirubinemia (>14 mg/dl)
Ipocalcemia (< 7 mg/dl)
Morte intrauterina
Complicanze Fetali Tardive (dopo la gravidanza)
Obesità infantile
Insulino resistenza o ridotta tolleranza ai carboidrati in età adolescenziale
La decisione di sottoporre tutte le donne in gravidanza a screening per il diabete gestazionale è oggetto di vivaci discussioni. il gruppo di esperti dell'ADA ritiene non necessario lo screening in donne che presentino:
Appartenenza a gruppo etnico con bassa prevalenza di GDM
Assenza di diabete in parenti di primo grado
Peso normale prima della gravidanza
Età < 25 anni
Anamnesi negativa per anomalo metabolismo del glucosio
Non complicanze ostetriche nelle gravidanze precedenti
Il protocollo del gruppo di studio italiano sul diabete in gravidanza prevede invece l'effettuazione dello screening a tutte le gravide alla 24a-28a settimana.
Controlli più precoci vanno effettuati in gruppi selezionati di pazienti: al riguardo la Società di Diabetologia (SID) consiglia di anticipare lo screening alla 14a-16a settimana nella gestanti a rischio di GDM; i fattori di rischio possono essere relativi all'anamnesi della gestante distinti in minori e maggiori, oppure possono riguardare l'attuale gravidanza.
Secondo le indicazioni della SID la gravidanza si definisce a rischio se presenta anche un solo fattore anamnestico maggiore o collegato alla gravidanza in atto, oppure 2 fattori anamnestici minori:
Fattori anamnestici maggiori che fanno definire a rischio la gravidanza:
Pregresso GDM o IGT;
Familiarità di primo grado per diabete;
Età > 30 anni;
Obesità (BMI ≥ 28);
Pregressa macrosomia (≥ 4Kg) o LGA (> 90° centile);
Mortalità perinatale da causa ignota;
Fattori anamnestici minori sono rappresentati da:
Sovrappeso/obesità;
Ipertensione arteriosa;
2 o più aborti spontanei;
Polidramnios;
Gestosi;
Pluri parità;
Parti pretermine;
Fattori collegati all'attuale gravidanza:
Incremento ponderale eccessivo
Ricorrente glicosuria a digiuno
Polidramnios
Crescita fetale accelerata o dismorfica
Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio; il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore). L'alimentazione, nei giorni che precedono il test deve essere normale. La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il prelievo viene effettuato dopo 60 min dall'ingestione della soluzione; durante il test la paziente deve rimanere seduta o sdraiata senza fumare. Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl. In particolare se è ≥ 198 si può già porre diagnosi di GDM.
Per ragioni pratiche ed economiche è stato proposto un test che consiste nel misurare la glicemia: di base, dopo 1 ora e dopo 2 ore, dall'assunzione di 75 grammi di glucosio.
Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione. Analogamente necessita di ripetizione, un test positivo a cui faccia seguito una curva glicemica normale.
In tutti gli altri casi bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio anidro disciolti in 400 ml di acqua da bere in 5 min. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 min per 3 ore. I valori di riferimento per la diagnosi di GDM sono: a digiuno ≥ 95; dopo 1 ora ≥180; dopo 2 ore ≥155; dopo 3 ore ≥140; con 2 o più valori pari o superiori a quelli indicati si pone la diagnosi di GDM; in presenza di un solo valore superiore a quelli indicati si pone la diagnosi di ridotta tolleranza ai carboidrati in gravidanza e il test andrà ripetuto dopo 4 settimane.
Gestione del diabete gestazionale.
Una volta posta la diagnosi di GDM la gestante va monitorata dal punto di vista ostetrico e metabolico al fine di ridurre al massimo la possibilità di comparsa delle complicanze materne e fetali legate alla diabete gestazionale; è opportuno che la paziente si sottoponga a controlli quindicinali con valutazione:
Della glicemia;
Della chetonuria;
Dell'aumento ponderale,
Della pressione arteriosa.
Il dosaggio dell'HBA1c, l'esame delle urine e l'urinocoltura verranno effettuate mensilmente.
La gestante dovrà essere addestrata all'autocontrollo domiciliare della glicemia che, nell'arco di 1 settimana, devono comprendere le glicemie a digiuno prima e dopo i pasti.
Gli obiettivi riguardanti i valori glicemici che si devono ottenere nel GDM sono:
Valore glicemico a digiuno ≤ 95 mg/dl;
Valore glicemico 1 ora dopo il pasto ≤ 140 mg/dl;
Valore glicemico 2 ore dopo il pasto ≤ 120 mg/dl;
Valore di HBA1c nel range di normalità:
Chetonuria assente.
Il trattamento iniziale (spesso unico) è quello basato sulla dieta e la moderata attività fisica.
Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale. In ogni caso diete < 1500 calorie/die sono chetogeniche.
Le raccomandazioni dietetiche proposte dall'ADA precisano:
Pasti: tre pasti + 3 spuntini/die a intervalli di 2-3 ore;
Dieta individualizzata in accordo con lo stile di vita, preferenza alimentare, tipo di lavoro, attività fisica e tipo di terapia ipoglicemizzante;
Spuntino serale con circa 25 grammi di carboidrati e 10 g di proteine.
È opinione ampiamente condivisa quella di non utilizzare ipoglicemizzanti orali in gravidanza, per evitare possibili (teoriche) complicanze nel feto.
Il trattamento insulinico potrà prevedere anche schemi atipici, personalizzati in base ai valori glicemici: solo insulina regolare ai pasti, ad esempio; aggiunta eventuale di insulina intermedia bed time sarà presa in considerazione in presenza di valori glicemici a digiuno non ottimali. Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali. È comunque opportuno che ulteriori studi vengano condotti per decidere la possibilità del loro utilizzo in assoluta sicurezza.
IL MONITORAGGIO FETALE
Il monitoraggio del benessere fetale o della sua compromissione è compito esclusivo dell'ostetrico, il controllo fetale rappresenta allo stesso tempo un controllo sulla situazione metabolica materna.
La valutazione ecografica della stima del peso fetale, soprattutto per pesi > 90° percentile è condizionata talora da una scarsa capacità predittiva.
L'errore diagnostico nei confronti della macrosomia è di circa il 10-15%. La circonferenza addominale consente di predire il peso fetale e, la crescita di questa > 1,2 cm/settimana, la differenza fra diametro traverso addominale e diametro biparietale > 2,6 cm, o la differenza fra diametro toracico e diametro biparietale > 1,4 cm, sono tutti indici di macrosomia. Il riscontro a distanza di 2 o più settimane di una circonferenza addominale costantemente maggiore del 90° percentile ha specificità del 100% e sensibilità 84% nell'identificare un feto con un peso > 90° percentile.
La valutazione del tessuto sottocutaneo viene recentemente considerata come variabile indipendente nella predizione della macrosomia (spessore del tessuto sottocutaneo omerale > 13 mm; spessore sottocutaneo scapolare > 12 mm; spessore sottocutaneo addominale > 1,1).
L'utilizzo dell'ecotomografia per modulare la terapia metabolica è utile nell'individuazione della popolazione ad alto rischio di macrosomia, condizione peraltro legata ad una maggiore incidenza nella vita puberale ed adulta di obesità e malattie cardiovascolari.
L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. L'obiettivo di tale sorveglianza può essere individuato nel pilotare l'anticipazione programmata del parto nei casi a rischio di morte intrauterina, ma anche nel supportare il proseguimento della gravidanza fino al termine.
La strategia di monitoraggio del benessere fetale varia da caso a caso.
Si consiglia lo studio del Profilo Biofisico Fetale (PBF) in quanto tale metodica integra vari parametri e contemporaneamente, un accurato studio ecografico che comprenda:
La valutazione della morfologia del feto;
La valutazione dell'accrescimento fetale (crescita aumentata o diminuita);
La valutazione dei parametri doppler-flussimetrici.
Prendendo in considerazione tutti questi importanti parametri si potrà avere la possibilità di ottenere un quadro il più completo possibile del benessere fetale in ogni particolare situazione.
Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto. Nei casi complicati da vasculopatia, nefropatia, preeclampsia e ritardato accrescimento, l'inizio del monitoraggio va anticipato alla 28a settimana e la frequenza dei controlli dovrà essere ravvicinata, in modo da poter cogliere il momento limite in cui il feto rischia più a rimanere in utero piuttosto che ad essere estratto dall'ambiente materno ormai diventato ostile per la sua sopravvivenza.
La doppler-flussimetria se utilizzata da sola, nei feti macrosomi, ha scarso significato perché spesso evidenzia normali indici di pulsatilità in feti ipossici che invece potrebbero poi andare incontro a sofferenza fetale durante il travaglio.
La doppler-flussimetria delle arterie uterine trova impiego razionale in particolare nel diabete pregravidico come elemento di previsione di IUGR e preeclampsia.
Quindi in generale si può affermare che eseguire, nelle gravidanze complicate da diabete, un accurato e continuo monitoraggio ecografico del feto consentirà:
La datazione della gestazione nel corso del primo trimestre;
Lo studio morfologico fetale;
Lo screening del rischio di gestosi mediante valutazione flussimetrica delle arterie uterine;
Lo studio del cuore fetale (ecocardiografia);
La valutazione della crescita fetale (con rischio di macrosomia e di ritardi di crescita);
La valutazione del volume del liquido amniotico (rischio di polidramnios;)
La verifica delle dimensioni della placenta (possibile iperplacentosi);
L'emodinamica feto-placentare (studio flussimetrico fetale)
A partire dalla 26a settimana di gestazione i controlli ecografici diverranno più frequenti (ogni 3-4 settimane) con valutazione anche del profilo biofisico PBF semplificato.
Dalla 34a settimana si eseguirà l'esame cardiotocografico ed il PBF completo.
Timing e modalità del parto
Modalità ed epoca del parto si scelgono dopo un'attenta valutazione clinica che dovrà tener conto:
Della biometria fetale;
Della possibilità di confronto dei diametri del bacino materno coi diametri della testa fetale;
Della qualità del controllo glicemico;
Della comparsa di complicanze;
del benessere fetale.
In genere, previa valutazione della maturità polmonare fetale, il parto sarà espletato a 38 settimane se le gravide siano metabolicamente scompensate, pesentino ipertensione, oun feto macrosomae/o polidramnios oppure presentino un ritardo di crescita fetale (IUGR).
In caso di preeclampsia severa, di severa compromissione fetale e/o materna dovrà ricorrere al parto pretermine.
Se i controlli clinico-metabolici e strumentali danno risultati rassicuranti si potrà attendere l'inizio del travaglio di parto spontaneo.
Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile. Il taglio cesareo è indicato allorquando il peso presunto è superiore a 4000 grammi.
Se si dovesse optare per il parto spontaneo è necessario controllare spesso la glicemia durante il travaglio, in modo da mantenere un buon compenso glicemico.
