Diagnosi Di Ovulazione

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LA DIAGNOSI DI OVULAZIONE

Le alterazioni dell'ovulazione sono alla base di circa il 25% dei casi di sterilità femminile; un'attenta valutazione della funzione ovulatoria è pertanto di fondamentale importanza nell'approccio alla paziente sterile, sia in fase diagnostica sia in fase terapeutica.

L'unica prova certa di un'avvenuta ovulazione è rappresentata dall'instaurarsi di una gravidanza; 

prove attendibili possono tuttavia derivare da un'attenta valutazione delle varie modificazioni di carattere clinico ed ormonale indotte dall'ovulazione stessa.

L'ovulazione, infatti, è un evento che si verifica in un momento ben definito del ciclo mestruale, preceduto e seguito da numerose modificazioni di carattere funzionale e morfologico che coinvolgono l'asse ipotalamo-ipofisi-ovaie ed i vari organi bersaglio.

Esistono diverse metodiche per fare diagnosi di ovulazione: alcuni test sono molto semplici e scarsamente invasivi, altri presentano un maggior grado di invasività e complessità e sono gravati da costi maggiori. Non è dimostrata l'assoluta superiorità di una metodica diagnostica rispetto alle altre e nella pratica clinica è quasi sempre necessario utilizzare più di un'indagine per poter rilevare con sufficiente sicurezza il verificarsi dell'ovulazione.

La prima importante informazione sulla possibile presenza di cicli anovulatori può essere desunta dalla storia mestruale della donna: la donna che ovula presenta infatti, generalmente, cicli regolari per ritmo, quantità e durata ed è altamente improbabile che una donna che ha sempre presentato cicli con tali caratteristiche possa presentare problemi ormonali tali da interferire con la sua fertilità.

MONITORAGGIO FOLLICOLARE

Il monitoraggio follicolare è una metodica ecografica che consente di valutare la crescita follicolare, sia in un ciclo spontaneo che indotto farmacologicamente (con clomifene citrato, gonadotropine, etc.). Insieme al dosaggio ematico del 17b-estradiolo, il monitoraggio follicolare rappresenta il modo più accurato per riconoscere il buon funzionamento ovarico, valutando l'evoluzione biometrica del follicolo, la risposta della mucosa uterina (crescita endometriale) ed il tipo di vascolarizzazione utero-ovarica espressione dell'ambiente ormonale presente.

Il monitoraggio follicolare è particolarmente richiesto nelle pazienti in cura per sterilità di coppia, con cicli ovarici irregolari o sottoposte a stimolazione farmacologica della crescita follicolare. Con buona precisione consente di informare la coppia sul momento più fecondo, ovvero sull'epoca in cui si dovrà eseguire il prelievo ovocitario nei casi di fecondazione assistita.

IL METODO DELLA TEMPERATURA BASALE

Il sistema più economico e più semplice per studiare l'evento ovulatorio è la misurazione della temperatura basale (TB).

Tale metodica consente una valutazione indiretta dell'attività ovarica, attraverso lo studio delle variazioni della temperatura corporea che si verificano in risposta alla secrezione degli steroidi ovarici. Tali ormoni, infatti, agiscono a livello dei centri termoregolatori del sistema nervoso centrale, gli estrogeni con effetto ipotermizzante, il progesterone con azione ipertermizzante.

La curva termica normale, infatti, presenta una fase di ipotermia (temperatura di solito inferiore ai 37°) che corrisponde alla fase di maturazione del follicolo ovarico ed una fase di ipertermia (temperatura di solito superiore ai 37°) che segue l'ovulazione e corrisponde alla fase di attività del corpo luteo (curva difasica). Il rialzo termico tra le due fasi del ciclo si verifica bruscamente: proprio questo aumento "a scatto" viene considerato indice di avvenuta ovulazione.

Infatti, studi che hanno valutato parallelamente secrezione ormonale e TB, hanno dimostrato che il rialzo della temperatura si verifica subito dopo il picco dell'LH e coincide con un tasso di progesterone di circa 4 ng/ml. La TB rimane elevata per tutta la fase luteinica finché il progesterone non discende al di sotto di tali valori. Quando, per mancanza di ovulazione, non si forma il corpo luteo, la curva della TB assume un aspetto monofasico con persistenza dell'ipotermia.

La registrazione della TB va effettuata dalla paziente stessa che deve misurare la temperatura corporea tutti i giorni, al risveglio alla stessa ora per almeno tre cicli, riportando su una tabella i valori rilevati. I limiti della metodica sono rappresentati soprattutto dal fatto che questa indagine necessita di un'attiva e corretta partecipazione da parte della paziente.

Esistono inoltre una serie di condizioni come malattie generali, processi flogistici, abuso di alcol o di stupefacenti, stress, che possono provocare rialzi termici inficiando la validità della metodica.

Tuttavia per la sua semplicità e la sua facile ripetibilità, la misurazione della TB può ancora essere considerata un'indagine utile per un primo approccio allo studio dell'ovulazione.

STUDIO DELLE MODIFICAZIONI QUALITATIVE E QUANTITATIVE DEL MUCO CERVICALE.

Un altro metodo semplice e di facile esecuzione, anche se piuttosto impreciso, per diagnosticare l'ovulazione è rappresentato dallo studio delle modificazioni qualitative e quantitative del muco cervicale.

Il muco cervicale, infatti, subisce delle modificazioni nel corso del ciclo ovarico in relazione alle variazioni ormonali. In particolare l'aspetto, la consistenza e la quantità di questo fluido si modificano in relazione al cambiamento dei livelli degli estrogeni. In prossimità dell'ovulazione si verificano un aumento ed una fluidificazione del muco che, posto tra due vetrini poi distanziati, da origine a filamenti di circa 10-12 cm.

Sempre in fase ovulatoria, inoltre, il muco, osservato al microscopio, da luogo alla caratteristica cristallizzazione a "foglia di felce". Tutti i fenomeni descritti regrediscono in fase post-ovulatoria sotto l'azione del progesterone prodotto dal corpo luteo.

La valutazione delle modificazioni del muco cervicale trova attualmente un impiego molto scarso nella pratica clinica nella diagnosi di ovulazione.

Questo perché si tratta di una metodica particolarmente scomoda per la paziente ed altamente imprecisa nel predire il manifestarsi dell'ovulazione. Tuttavia, la conoscenza della composizione del muco cervicale e del fatto che al momento dell'ovulazione si assiste ad una significativa riduzione di alcune proteine che lo compongono, è alla base di alcuni sforzi attuali per sviluppare metodi più sofisticati e precisi per la diagnosi dell'ovulazione.

Metodiche di più comune utilizzo nella pratica clinica sono i dosaggi ormonali dei livelli sierici di

progesterone e dei livelli urinari e plasmatici di LH.

I livelli sierici di progesterone generalmente si mantengono al di sotto di 1 ng/ml durante la fase follicolare, iniziano ad aumentare in corrispondenza del picco dell'LH (1-2 ng/ml) e raggiungono i livelli più elevati 7-8 giorni dopo l'ovulazione. In generale, livelli sierici di progesterone > 3 ng/ml, sono indicativi di avvenuta ovulazione. Comunemente l'esecuzione del dosaggio si effettua alla 21a giornata. Infatti, in un ciclo di 28 giorni, in cui l'ovulazione si verifica circa alla 14a giornata, il 21° giorno cade nella fase medioluteale, proprio quando i livelli di progesterone raggiungono il loro picco. Tuttavia, in considerazione del fatto che il normale ciclo mestruale ha una lunghezza variabile compresa tra 25 e 35 giorni, il giorno migliore per effettuare il dosaggio del progesterone

per documentare l'avvenuta ovulazione varia in funzione della lunghezza del ciclo mestruale della paziente.

Dosaggi seriati del progesterone plasmatico nella seconda metà del ciclo (15°-21°-25°), inoltre, sono utilizzati anche per valutare l'adeguatezza della fase luteinica.

Attraverso l'identificazione del picco di LH mediante dosaggi plasmatici giornalieri è possibile ipotizzare con una certa approssimazione la data in cui si verificherà l'ovulazione: l'ovulazione, infatti, si verifica circa 32 ore dopo l'inizio di tale picco. I limiti principali di tale esame sono rappresentati dai costi elevati e dal fatto che si tratta di una metodica piuttosto impegnativa per la paziente. Tali limiti sono stati recentemente superati dall'introduzione nella pratica clinica di kits che consentono il dosaggio urinario dell'LH anche a domicilio in pochi minuti. Questi test presentano un'accuratezza dell'85% anche se la loro utilità nel migliorare la fertilità della coppia è ancora piuttosto dubbia.

Il picco di LH ha una durata relativamente breve, esaurendosi nell'arco di 48-52 ore dal suo inizio: l'LH, infatti, ha un'emivita breve e viene rapidamente escreto per via urinaria. Nella maggior parte dei cicli, dunque, il test è positivo in un solo giorno, occasionalmente in due consecutivi.

Il periodo di maggiore fertilità si verifica nei due giorni successivi al picco di LH ed il giorno successivo al primo test positivo è il più adatto per il ricorso alle tecniche di riproduzione assistita.

Per identificare correttamente il picco ovulatorio di LH il test deve essere utilizzato a partire da un giorno basale, generalmente 2 o 3 giorni prima del picco ipotizzato in base alla lunghezza del ciclo.

I kits per il dosaggio urinario dell'LH rappresentano una metodica non invasiva e facilmente disponibile che richiede un tempo di esecuzione relativamente breve. Il principale vantaggio rispetto alle altre metodiche è la possibilità di predire con maggiore esattezza il momento in cui si verificherà l'ovulazione. Tuttavia nel tempo può verificarsi una riduzione della compliance della paziente dovuta ai costi ed alla necessità di sottoporsi al test ripetutamente.

Le indagini strumentali per la diagnosi di ovulazione nella paziente sterile sono la biopsia endometriale e l'ecografia.

La biopsia endometriale consente la valutazione dell'aspetto istologico dell'endometrio che rappresenta il principale bersaglio dell'azione degli steroidi ovarici. Il prelievo va effettuato mediante aspirazione o per via isteroscopica verso il 23°- 26° giorno di un ciclo di 28 giorni, generalmente 2 -3 giorni prima della comparsa della mestruazione. Un aspetto istologico secretivo della mucosa endometriale è indicativo di avvenuta ovulazione. Al contrario le donne con cicli anovulatori presentano un endometrio di aspetto istologico proliferativo che può andare incontro ad iperplasia essendo esposto ad una continua stimolazione estrogenica non bilanciata.

I principali limiti di questa metodica sono rappresentati dalla sua invasività e dal fatto che le modificazioni provocate dagli steroidi ovarici sull'endometrio non si manifestano contemporaneamente nelle varie zone della cavità uterina. Recentemente infatti la validità di questa tecnica nella diagnosi di ovulazione è stata messa in dubbio, poiché si sono osservati tassi di alterazioni endometriale simili in popolazioni di donne con provata fertilità ed in popolazioni di donne infertili.

L'ECOGRAFIA è la metodica che di routine utilizziamo nel nostro studio.

Rispetto alla biopsia endometriale, l'ecografia rappresenta una metodica senza dubbio meno invasiva e più accurata per lo studio dell'ovulazione. La presenza di un follicolo maturo preovulatorio del diametro medio di 18-25 mm rappresenta un segno molto affidabile per predire il verificarsi dell'ovulazione che si manifesta ecograficamente con la scomparsa dell'immagine follicolare, la comparsa di una falda liquida nel Douglas e la persistenza di una formazione cistica di dimensioni ridotte e a margini più irregolari (corpo luteo).

L'ecografia, inoltre, è uno strumento estremamente valido nel monitoraggio dello sviluppo follicolare in cicli spontanei ed in cicli indotti.

In particolare, l'ecografia transvaginale è largamente utilizzata nello studio della risposta ovarica all'induzione dell'ovulazione poiché consente un'accurata valutazione del numero e del diametro dei follicoli in via di sviluppo. Pertanto l'ecografia viene anche utilizzata nella determinazione del momento più opportuno per la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG) per l'induzione dell'ovulazione.

Esami ecografici seriati vanno eseguiti a partire da 3-4 giorni prima dell'ipotetico giorno dell'ovulazione effettuando le misurazioni del diametro follicolare ogni due giorni: la somministrazione di hCG va effettuata quando il diametro del follicolo raggiunge i 16-18 mm.

Recentemente inoltre l'ecografia è stata utilizzata per valutare l'adeguatezza dell'endometrio in fase luteinica. Infatti, affinché l'embrione possa annidarsi, sembrerebbe necessario uno spessore endometriale superiore a 9 mm. Uno spessore superiore a 13 mm sarebbe invece correlato ad un aumento del rischio di aborti spontanei.