Endometriosi

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L’ENDOMETRIOSI

Che cosa è l'endometriosi?

Molte donne, durante il periodo fertile della loro vita, lamentano fastidiosi disturbi, come: dolori al basso ventre o durante i rapporti sessuali oppure sono affette da una sterilità all'apparenza inspiegabile. Esiste la possibilità che la causa di questi disturbi sia l'endometriosi, una condizione che affligge nel mondo milioni di donne in età riproduttiva. Si cercherà intanto di puntualizzare che cos'è l'endometrio!

All'interno dell'utero vi è una cavità, uno spazio vuoto, dove in genere viene accolto l'ovulo eventualmente fecondato, per tutto il tempo della gravidanza. Le pareti di questo spazio sono rivestite da una mucosa che viene chiamata endometrio e che non ha soltanto la funzione di rivestire, ma anche quella di accogliere e nutrire l'embrione e consentirne lo sviluppo nel corso della gestazione. Per questo motivo, l'endometrio va incontro a periodiche modificazioni provocate dagli ormoni sessuali. Ogni 28 giorni, infatti, la mucosa si prepara ad un'eventuale gravidanza diventando spessa, soffice e ricca di vasi sanguigni, ma se la gravidanza non si verifica, si sfalda ed i vasi sanguinano abbondantemente, determinanando il flusso mestruale.

Terminato il flusso mestruale, l'endometrio ricomincia, sotto lo stimolo ormonale, ad ispessirsi e si prepara di nuovo ad una possibile gravidanza.

L'endometriosi è la condizione causata dalla presenza di questa mucosa in posti sbagliati, diversi da quello normale. Impianti di endometrio sono trovati frequentemente nelle ovaie, nelle tube e sulle pareti interne della pelvi, che è la parte più bassa della cavità addominale. Sono stati rinvenuti inoltre sulle cicatrici interne d'interventi chirurgici addominali, sulle pareti della vescica, dell'intestino e sull'appendice.

Si conoscono casi in cui impianti di tessuto endometriale erano sulle pareti della vagina, e persino nei polmoni e nel cervello. Questi noduli sono sensibili alle fluttuazioni ormonali che si verificano durante ogni ciclo mestruale. Ogni mese, di conseguenza, si sviluppano, si sfaldano e sanguinano, ma a differenza del tessuto endometriale uterino, non possono fuoriuscire dal corpo. Il sangue versato ed i frammenti d'endometrio sfaldato provocano, per questo, fenomeni infiammatori e producono la formazione di cisti e cicatrici.

La malattia è diffusa in tutto il mondo e tra tutte le razze, è rarissima prima della pubertà e molto insolita dopo la menopausa.

Il rischio aumenta in quelle donne che:

• Hanno avuto la prima mestruazione molto presto (prima di 11 anni);

• Presentano cicli brevi (più di una volta al mese) e flussi abbondanti (che durano più di 6-7 giorni);

Tali fattori aumentano la probabilità di contaminazione pelvica da parte del materiale endometriale, come spiegato in seguit;.

• Aver avuto molti figli sembra proteggere dal rischio di endometriosi.

Come si forma l'endometriosi?

La causa dell'endometriosi non è nota. Secondo la teoria più accreditata, le cellule dell'endometrio migrerebbero (durante la mestruazione) verso le tube e nella pelvi, impiantandosi in varie sedi, ad esempio a livello tubarico, ovarico, addominale, intestinale, pelvico. Talvolta il trasporto di queste cellule può avvenire anche per via linfatica e determinare un impianto in sede extra pelvica (per esempio il trasporto per via linfatica spiegherebbe il raro impianto al livello della pleura: il foglietto che riveste i polmoni). Questi impianti rispondono alle variazioni cicliche degli ormoni analogamente a quanto avviene per l'endometrio in utero, e quindi sanguinano durante la mestruazione. Secondo vari studi la persistenza dell'impianto dipenderebbe anche da alterazioni immunologiche in via di definizione. Ad esempio, in pazienti con endometriosi, la risposta immune è insufficiente e vari studi hanno dimostrato una maggiore attivazione dei macrofagi peritoneali, che tuttavia presentano minore capacità di distruggere i detriti mestruali.

Gli impianti di endometrio ectopico hanno un forte potere antigenico, con la capacità di stimolare la risposta infiammatoria. E' proprio la risposta infiammatoria a determinare l'estensione e la gravità della sintomatologia.

Che cosa provoca l'endometriosi e quali sono i sintomi?

Qualche volta la malattia viene scoperta per caso, se ad esempio nel corso di interventi eseguiti per altre malattie, il chirurgo si accorga della presenza di noduli di endometriosi, che sono facilmente riconoscibili. Altre volte la malattia va cercata, particolarmente di fronte ad un dolore pelvico persistente, una sterilità inspiegata o la presenza di una tumefazione nella pelvi di una giovane donna. 

Nei casi sintomatici, invece, i disturbi più frequenti sono::

• La dismenorrea, vale a dire mestruazioni particolarmente dolorose.

• I dolori addominali indipendenti dal periodo mestruale che possono comparire in corrispondenza dell'ovulazione, durante i rapporti sessuali o l'emissione d'urina.

• Le mestruazioni abbondanti o le perdite ematiche tra due mestruazioni.

• La sterilità che colpisce circa tre donne su dieci con endometriosi.

• Le donne con endometriosi lamentano dolori mestruali ben più forti del normale e che tendono ad aggravarsi con il passare dei mesi. Talora i disturbi della endometriosi sono confusi con quelli dati da altre condizioni che provocano dolore pelvico come le cisti ovariche o il colon irritabile.

• I dolori pelvici cronici legati alla malattia non sono sempre in rapporto alle dimensioni dei noduli, giacché piccole formazioni possono produrre una gran quantità di prostaglandine, sostanze importanti nel produrre i fenomeni infiammatori.

• Talora l'endometriosi causa delle complicazioni che possono richiedere un intervento chirurgico d'urgenza: la rottura di una cisti endometriale, contenente sangue, può dar luogo ad una peritonite; le cicatrici possono causare una occlusione intestinale.

• Ci sono, tuttavia, anche pazienti che non lamentano, assolutamente, alcun disturbo.

Il dolore durante le mestruazioni, può essere confuso con la comune dismenorrea del primo giorno del ciclo che affligge molte donne. Nell'endometriosi, può essere molto più intenso, solitamente inizia alcuni giorni prima della mestruazione e si accentua progressivamente, fino a raggiungere un picco negli ultimi giorni di flusso. Con il passare del tempo, se l'endometriosi non viene curata, il dolore aumenta d'intensità e di durata, fino ad essere presente anche in periodo intermestruale.

Il dolore durante i rapporti sessuali affligge oltre il 30% delle donne affette da endometriosi. Questo è causato da una localizzazione dell'endometrio ectopico al livello profondo della pelvi, spesso associato ad utero retroverso fisso per le aderenze che si sono create con il setto retto-vaginale.

L'infertilità causata dall'endometriosi dipende da molti fattori: l'endometriosi crea lesioni organiche sia a livello ovarico che tubarico che ostacolano la normale captazione dell'ovulo da parte della tuba al momento dell'ovulazione.

In altri casi, i meccanismi di ipofertilità sarebbero dovuti alla risposta immunitaria dell'organismo all'impianto ectopico di endometrio, l'attivazione della risposta immunitaria provoca anche una specie di "rigetto" dell'embrione stesso.

Come si fa la diagnosi di endometriosi?

Il dolore è un sintomo guida, ma non è sufficiente per fare una diagnosi di endometriosi.

Per fare la diagnosi di endometriosi , come d'ogni altra condizione che può causare dolore pelvico ricorrente, il ginecologo esegue per prima cosa un esame pelvico che può svelare la presenza di una cisti a carico degli organi riproduttivi.

Gli esami utili a trovare le lesioni endometriosiche sono:

• L'ecografia endovaginale e quella addominale.

• La videolaparoscopia che consente di vedere direttamente le lesioni localizzate nelle ovaie, sulle tube, sul rivestimento peritoneale delle pareti interne dell'addome o dei visceri.

• Il dosaggio del CA 125 nel sangue. Si tratta di una sostanza che può essere presente in donne con endometriosi molto estesa. In effetti, è un esame poco sensibile e, perciò, inefficace quando la malattia ha uno sviluppo lieve o moderato.

Come si cura l'endometriosi?

La terapia è individualizzata in base all'età della paziente, ai suoi sintomi, alle sue condizioni generali ed al suo desiderio di gravidanza. L'endometriosi è una malattia che dipende dalle secrezioni ormonali e gli estrogeni hanno un ruolo importante nel suo sviluppo, anche se non ne sono la causa.

Non essere riusciti ad oggi ad identificarne la causa non permette di curarla in maniera risolutiva, ma l'aver capito che gli estrogeni sono importanti nel causare i disturbi e le complicazioni dell'endometriosi, consente di utilizzare gli ormoni per curarne i disturbi e i danni. Per questo motivo la terapia ormonale è una delle cure più efficaci. Il suo scopo è bloccare l'ovulazione e l'attività delle ovaie il più a lungo possibile, portando ad una situazione ormonale che favorisca la scomparsa dei disturbi provocati dalla malattia, talvolta anche per mesi o anni dopo che la cura è stata interrotta. La terapia ormonale si basa sulla somministrazione di:

• Contraccettivi orali. La "pillola" aiuta a controllare la produzione degli ormoni che sono responsabili, ogni mese, della crescita dell'endometrio. La pillola, perciò, può eliminare il dolore e ridurre l'intensità e la durata del flusso mestruale.

• Gonadotropin-releasing hormone (Gn-RH). Sono sostanze che bloccano gli ormoni che stimolano la funzione delle ovaie. Questi farmaci, in pratica, producono una menopausa farmacologia temporanea e reversibile. In altre parole, dopo la loro sospensione, le ovaie ricominciano a funzionare e tutto torna come prima. Durante la cura, e talora per molti mesi anche dopo la sospensione, l'endometriosi resta completamente sotto controllo e non causa più alcun disturbo. Giacché questi farmaci causano una, seppur temporanea, menopausa, provocano tutti i disturbi classici della donna in menopausa, come vampate di calore, perdita di massa ossea, secchezza vaginale ed instabilità emotiva. Spesso, perciò, sono somministrate insieme a piccole dosi di estrogeni (Livial).

• Danazolo. Anche questo farmaco blocca la funzione delle ovaie, ma non è generalmente usato per gli importanti effetti collaterali, come acne e crescita di peli sul viso.

• Medrossiprogesterone. È un farmaco iniettabile che blocca le mestruazioni e la crescita della mucosa endometriale, eliminando i disturbi della malattia. I più frequenti effetti collaterali di questo farmaco sono l'incremento del peso corporeo e la depressione.

• Gli inibitori dell'aromatasi. Sono farmaci che riducano la produzione degli estrogeni e sono usati anche per la cura del tumore della mammella.

Bisogna dire che non sempre queste cure sono completamente efficaci e, spesso, i fastidi provocati da questi farmaci sono importanti, specie con il Danazolo.

La gravidanza può, frequentemente, ridurre o annullare i disturbi dell'endometriosi e poiché si pensa che con il perdurare della malattia c'è il rischio che la donna diventi sterile, viene consigliato alle pazienti di non posticipare una gravidanza desiderata. Gli antidolorifici hanno un ruolo importante nel trattamento del dolore pelvico cronico legato alla patologia.

La terapia chirurgica dell'endometriosi pelvica ha lo scopo di eliminare tutti i focolai presenti, possibilmente conservando il più possibile le strutture genitali (utero, tube, ovaie) e liberando la pelvi dalle frequenti aderenze che la malattia fa formare tra gli organi e che sono la causa dei forti dolori sia mestruali che durante i rapporti sessuali.

La più adatta tecnica chirurgica è la laparoscopia che permette la corretta visualizzazione delle lesioni e la completa asportazione dei focolai.

La terapia chirurgica può consistere in una semplice asportazione dei focolai fino ad un intervento demolitivo che potrebbe comportare l'isterectomia e l'annessiectomia (asportazione delle ovaie e tube) nei casi più gravi.

Alcuni studi indicano che la terapia chirurgica con asportazione completa dei focolai, ha risultati superiori sia in termini di dolore che di infertilità rispetto alla terapia medica.

Talora è indicata l'asportazione chirurgica, per via laparoscopica, delle lesioni, specie se localizzate nelle ovaie. La menopausa, in genere, blocca l'attività della endometriosi lieve o moderata. Tuttavia, anche dopo l'asportazione delle ovaie o durante la menopausa, una endometriosi grave può essere in alcuni casi riattivata dalla terapia ormonale sostitutiva. Alcuni medici suggeriscono, perciò di non somministrare terapia ormonale sostitutiva per un breve periodo di alcuni mesi dopo l'asportazione delle ovaie, eseguita per curare la endometriosi. È quindi chiaro che, visti i diversi metodi di cura, il piano di trattamento deve essere valutato, caso per caso, dal ginecologo.