Dott. Vincenzo Alvino

SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
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Ginecologia

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L'unico autorizzato ad effettuare una consulenza medica ed esprimere un parere riguardo ad una vostra richiesta è il vostro medico, per cui tutte le informazioni presenti sul sito hanno carattere puramente informativo e non possono in alcun modo sostituire quello che è il suo parere.

IL CICLO MESTRUALE e L'AMENORREA (ASSENZA DEL CICLO MESTRUALE)

Il ciclo riproduttivo femminile è regolato da un complesso apparato neuroendocrino che coinvolge:

  • Il sistema nervoso centrale,

  • L'ipotalamo,

  • L'ipofisi,

  • Le gonadi (ovaie);

esso ha la funzione, con ciclicità mensile, di preparare l'organismo ad una potenziale gravidanza.

E' spesso identificato con il termine di "ciclo mestruale" e consiste in un periodo della durata media di 28 giorni (mese lunare), che intercorre tra l'inizio di una mestruazione e, nel caso che non avvenga la gravidanza, l'inizio della successiva.

L'inizio del ciclo è identificato come il primo giorno della mestruazione.

Il controllo del ciclo ovarico:

L'ipotalamo, l'ipofisi e le ovaie "comunicano" tra di loro mediante la secrezione di ormoni e con sistemi chiamati "feedback". In endocrinologia si distinguono feedback positivi e negativi: il meccanismo di feedback positivo aumenta la produzione ormonale, mentre il feedback negativo determina la diminuzione della secrezione ormonale.

L'ipotalamo stimola l'ipofisi a secernere a sua volta ormoni regolatori dell'attività ovarica.

L'ipofisi produce due ormoni, denominati:

  • FSH (ormone follicolo stimolante)

  • LH (ormone luteinizzante)

Tali ormoni possono essere dosati il 3°giorno del ciclo, e sono in grado di regolare l'attività dell'ovaio e di esercitare un controllo sull'azione ipotalamica mediante un sistema di feedback negativo. All'inizio del ciclo la produzione di FSH determina la maturazione dei follicoli ovarici e la conseguente produzione di estrogeni. Questa fase si chiama follicolare, e quando il follicolo ovarico è "maturo" avviene l'ovulazione che si verifica grazie ad un picco di FSH e di LH.

Nella fase successiva (luteinica) l'LH sostiene la produzione di progesterone da parte del corpo luteo. Se non avviene la fecondazione, il corpo luteo va incontro a degenerazione spontanea dopo circa 14 giorni dall'ovulazione e i livelli di estrogeni e progesterone si riducono bruscamente, ciò determina la comparsa della mestruazione.

Per semplicità è opportuno per comprendere il ciclo ormonale affrontare in sequenza separata quello che accade nei diversi distretti: ovarico, endometriale, cervicale.


Il ciclo ovarico è distinto in tre fasi:

  • La fase follicolare;

  • La fase ovulatoria;

  • La fase luteinica.

L'ovaio ha due funzioni principali: la produzione di ormoni e la maturazione degli ovociti.

La maturazione di un ovocita avviene nei primi 13-14 giorni circa del ciclo mestruale nella fase chiamata follicolare. Essa inizia con il primo giorno di mestruazione e termina con l'ovulazione che avviene di solito dopo circa 14 giorni, in un ciclo di 28 giorni.

La caduta del progesterone e degli estrogeni che hanno causato la mestruazione precedente (vedi oltre) determinano la secrezione da parte dell'ipofisi dell'FSH e in misura minore dell'LH. L'incremento dei livelli di FSH ed LH stimola la maturazione di circa 6-10 follicoli ovocitari, che iniziano ad accrescersi e a produrre estrogeni in misura proporzionale alla loro grandezza.

L'ovocita una volta avvenuta l'ovulazione, viene recuperato dalle fimbrie della salpinge, all'interno della quale sarà disponibile per l'eventuale incontro con gli spermatozoi per circa 24-48 ore. Subito dopo l'ovulazione, le cellule che circondavano il follicolo, si trasformano in un elemento che produce progesterone e che viene chiamato corpo luteo.

Tale fase del ciclo è chiamata fase luteinica, perché caratterizzata dalla presenza del corpo luteo. Mentre la durata della fase follicolare è variabile e il momento dell'ovulazione si situa tra l'undicesimo e il ventunesimo giorno del ciclo, la fase luteinica ha una durata media costante di circa 14 giorni, perché tale è la durata biologica media del corpo luteo in assenza di gravidanza.

Il corpo luteo produce progesterone, un ormone essenziale nelle prime fasi di un'eventuale gravidanza. Intorno al 24° giorno del ciclo mestruale si ha una rapida caduta dei livelli di progesterone a causa di un esaurimento funzionale del corpo luteo. Questa diminuzione rapida dell'ormone innesca i fenomeni che porteranno dopo circa 4 giorni allo sfaldamento dell'endometrio ed alla successiva mestruazione.

Il ciclo endometriale

Parallelamente a tali fenomeni al livello ovarico, l'endometrio è soggetto a modificazioni della propria struttura. Durante la fase follicolare ovarica, l'endometrio subisce fenomeni proliferativi ed infatti gli estrogeni prodotti dai follicoli in via di maturazione stimolano la rigenerazione del tessuto endometriale che si era sfaldato nella precedente mestruazione. L'endometrio è costituito da vari strati: lo strato basale che non è influenzato dalle modifiche ormonali e non subisce alterazioni durante la mestruazione, lo strato superficiale che si divide in strato compatto (più in superficie) e strato spongioso (nel quale si trovano le ghiandole) che al contrario è influenzato dal ciclo mestruale e subisce lo sfaldamento durante la mestruazione.

Dopo l'ovulazione, predomina l'azione del progesterone prodotto dal corpo luteo, il progesterone agisce sull'endometrio determinando la maturazione delle ghiandole endometriali ed in tal modo rendendo "fertilile" il terreno sul quale si potrebbe impiantare una potenziale gravidanza. Qualora questa non si verifichi, il corpo luteo va incontro a regressione spontanea e la produzione ormonale bruscamente si riduce determinando lo sfaldamento delle ghiandole e della superficie endometriale mediante la mestruazione.


LA MANCANZA DEL CICLO MESTRUALE ( o AMENORREA )

L'amenorrea può essere associata ad infertilità, iperplasia endometriale od osteopenia e potrebbe rappresentare il sintomo di un sottostante disturbo di tipo:

  • Metabolico,

  • Endocrino,

  • Congenito

  • Ginecologico.


L'amenorrea può essere causata da:

  • Un'alterazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonade,

  • Dall'assenza degli organi bersaglio finali

  • Dall'ostruzione del tratto di efflusso delle perdite mestruali..


La mestruazione generalmente si verifica ad intervalli di 28 giorni, con un range normale di variabilità di 24-40 giorni.


Si definisce Amenorrea l'assenza della mestruazione per 3 o più mesi in una donna che ha presentato in precedenza cicli normali (amenorrea secondaria) o l'assenza del menarca in ragazze di 16 anni di età che non sono mai state mestruate (amenorrea primaria).

La gravidanza è la più comune causa di amenorrea.

Quadro clinico dell'amenorrea

Per inquadrare un'amenorrea si inizia con un'anamnesi molto accurata per cui è necessario chiedere:

  • La storia mestruale che dovrebbe includere: l'età del menarca, la data dell'ultima mestruazione e i caratteri dei precedenti cicli mestruali.

  • E' molto importante chiedere notizie riguardanti: abitudini alimentari, terapie farmacologiche e stress psicologicii.

  • Indicazioni importanti possono essere fornite dalla presenza riferita di galattorrea (secrezione di latte dalle mammelle al di fuori del periodo di allattamento), precedenti radioterapie, chemioterapie o recente aumento o perdita di peso.

  • Un prolungato, intenso esercizio fisico, spesso associato ad una dieta ipocalorica o disturbi alimentari possono condurre all'amenorrea.

  • Vampate e sudorazioni notturne sono sintomi che evidenziano una ridotta produzione estrogenica.

Lo specialista quindi passa all'esame obbiettivo, cioè controlla:


  • Lo sviluppo del seno e la distribuzione dellapeluria (questi elementi dovrebbero essere valutati poiché sono indici di normale produzione di ormoni femminili (estrogeni) e di maturità sessuale.

  • L'eventuale presenza di una galattorrea che è un segno di iperprolattinemia.

  • La palpazione della tiroide dovrebbe essere fatta per rilevare eventuali ingrossamenti o nodularità.

  • L'eventuale presenza di striature addominali, in una paziente nullipara, sono suggestive di ipercortisolismo (sindrome di Cushing).

  • La distribuzione dei peli può rivelare i segni di un eccesso androgenico. L'assenza sia di peli ascellari che pubici in una donna fenotipicamente normale suggerisce un'insensibilità agli androgeni.

  • L'ispezione dei genitali esterni e della vagina può rivelare atrofia da deficienza estrogenica o clitoridomegalia da eccesso androgenico. Un imene imperforato o un setto vaginale possono ostacolare il tratto di efflusso delle perdite mestruali.

  • La palpazione dell'utero e delle ovaie assicura la loro presenza in sede o può far sospettare eventuali anomalie.

Affinchè possa realizzarsi un flusso mestruale è richiesto un asse ipotalamo-ipofisi-ovaio intatto, un utero che risponde agli stimoli ormonali ed un tratto di efflusso delle vie genitali pervio. La valutazione diagnostica dovrebbe permetterci di localizzare la sede dell'anomalia che può essere relativa a:

  • Utero;

  • Ovaio;

  • Ipofisi anteriore;

  • Ipotalamo.


Vediamo in ordine i vari passi che si devono percorrere per cercare di comprendere la causa dell'amenorrea:


  • Per prima cosa , ovviamente, si deve escludere una gravidanza. La gravidanza è la causa più comune di amenorrea secondaria e va esclusa con un semplice test di gravidanza.

  • Occorre escludere un ipertiroidismo ed una iperprolattinemia. Ipertiroidismo ed iperprolattinemia possono causare amenorrea. Queste patologie possono essere escluse con il dosaggio serico di TSH e di prolattina. Iperprolattinemia. La prolattina inibisce la secrezione di gonadotropine. Un terzo delle donne con cause non ben individuate di amenorrea sono iperprolattinemiche. Livelli moderatamente elevati di prolattina dovrebbero essere confermati ripetendo gli esami ed esaminando attentamente le eventuali terapie mediche cui si sottopone la paziente. Un'iperprolattinemia richiede una Risonanza Magnetica cerebrale per escludere un tumore della ghiandola pituitaria.

  • Occorre escludere una causa iatrogena cioè collegata all'uso di farmaci.


Vediamo come alcuni tipi di farmaci possono determinare amenorrea:


Farmaci associati ad amenorrea

Bloccanti i canali dei calcio

Farmaci che incrementano la prolattinemia

Antipsicotici,Antidepressivi triciclici

Farmaci ad attività estrogenica

Digossina, marijuana, contraccettivi orali

Famaci con tossicità ovarica

Agenti chemioterapici



Come si fa a valutare l'assetto estrogenico di una donna e cioè se la sua produzione di ormoni sessuali femminili è adeguata?


Il modo più semplice per vedere se una donna può mestruare è quello di eseguire un test di stimolo con progesterone, questo test è usato per determinare sia l'assetto estrogenico sia l'adeguatezza del tratto di efflusso delle perdite mestruali dall'utero.

Si esegue somministrando 10 mg di medrossiprogesterone per 10 giorni consecutivi. Il test è positivo se si osserva sanguinamento uterino entro 2-7 giorni dalla fine della somministrazione.

Un risultato positivo è suggestivo di assenza cronica di ovulazione piuttosto che di insufficienza ipotalamo-ipofisaria o patologia ovarica ed inoltre conferma la presenza di un tratto di efflusso uterino competente.


Un test negativo può invece indicare:

  • Una alterazione del tratto di efflusso uterino,

  • Un endometrio non responsivo

  • Una inadeguata stimolazione estrogenica


Un'anomalia del tratto di efflusso dovrebbe essere esclusa con un regime di estrogeni somministrati dal 1° al 21° giorno del ciclo. II medrossiprogesterone è somministrato in dosi di 10 mg negli ultimi 15 giorni di questo ciclo di 21 giorni. (In alternativa si può usare una combinazione di contracettivi orali). La presenza di un sanguinamento mestruale indotto entro i 2-7 giorni dall'ultima dose di progesterone conferma la presenza di un tratto di efflusso non ostruito e di un normale endometrio e indirizza la sede del problema a livello dell'asse ipotalamo-ipofisi o dell'ovaio.

In pazienti che hanno avuto periodi di amenorrea prolungata va presa in considerazione l'ipotesi di effettuare una ecografia transvaginale (o una biopsia endometriale) prima dell'induzione farmacologica di sanguinamento uterino che potrebbero rivelare una iperplasia endometriale

 

Come si deve valutare un'amenorrea in cui si rileva una scarsa secrezione di ormoni femminili (ipoestrogenica) per stabilire se vi è un'alterazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio ed a quale di questi livelli?

Per stabilire l'eventuale localizzazione dei problema a livello ovarico, ipofisario o ipotalamico bisogna controllare i livelli serici dell'ormone follicolo stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH).


Si tratta di insufficienza ovarica:


  • Se i valori dei livelli serici di FSH risultano maggiori di 50 mIU/ml indicano una insufficienza ovarica.

  • L'insufficienza ovarica è considerata "prematura" quando si verifica in donne

con meno di 40 anni d'età.


Si tratta di una disfunzione ipotalamica o dell'ipofisi se:


  • Vi è un valore dei livelli serici delle gonadotropine normale o basso che è indicativo di insufficienza ipotalamica o pituitarica. La RM è l'indagine diagnostica più sensibile per escludere un tumore ipofisario.

  • Se la RM non rivela un tumore, la causa più probabile potrebbe essere un difetto nel rilascio pulsatile di GnRH dall'ipotalamo.Se la causa dell'amenorrea è l'anovulazione cronica (cioè la mancanza di ovulazione) come si può trattare?

Se il test di provocazione del mestruo col progesterone è positivo cioè è seguito da un sanguinamento uterino, significa che l'ovaio produce sufficienti quantità di estrogeno ma è chiaro che vi è mancanza di ovulazione (anovulazione).

Spesso è presente una storia di perdita di peso, stress psico sociale o esercizio fisico eccessivo. La donna in genere ha un peso corporeo normale o basso e normali caratteri sessuali secondari. Per cui:

  • Riducendo lo stress ed assicurando una adeguata nutrizione, si può indurre l'ovulazione. Questa donna a lungo andare, se non trattata potrebbe presentare un aumentato rischio di carcinoma dell'endometrio a causa dell'effetto iperplastico indotto dagli estrogeni non contrastati.

  • II progesterone (10 mg/die per 7-10 giorni ogni mese) viene assunto per indurre l'emorragia uterina. Se si desidera un effetto contraccettivo, può essere usato un contraccettivo a basse dosi per via orale.


Se invece la causa dell'amenorrea è una disfunzione ipotalamica come ci si deve comportare?

Una donna amenorroica con un normale livello di prolattina, un test di provocazione al progesterone negativo, con livelli di gonadotropine normali o bassi e con imaging della sella turcica normale è considerata affetta da una disfunzione ipotalamica.

L'amenorrea ipotalamica, generalmente è il risultato di uno stress psicologico, di depressione, di severa perdita di peso, di anoressia nervosa o di strenuo esercizio fisico.

La donna ipoestrogenica è a rischio di osteoporosi e di malattia cardiovascolare.

I contraccettivi orali risultano appropriati nella donna giovane. La donna che non desidera la contraccezione deve assumere estrogeni opportunamente associati a medrossiprogesterone. Si raccomanda sempre la supplementazioni di calcio e vitamina D.

Se la causa dell'amenorrea è legata ad alterazioni del tratto di efflusso delle mestruazioni dall'utero per malformazioni dell'ultimo tratto dei genitali o da aderenze tenaci intrauterine (sindrome di Asherman) cosa si deve fare?

La sindrome di Asherman rappresenta la più comune anomalia dei tratto di efflusso che causa amenorrea. Questo patologia deve essere preso in considerazione se l'amenorrea si verifica in seguito a curettage o endometrite. L'isterosalpingografia può evidenziare le aderenze. La terapia consiste nell'isteroscopia e lisi delle aderenze.

Se l'amenorrea è dovuta ad un'isufficienza ovarica come si manifesta e come si può trattare?

L'insufficienza ovarica è sospettata se sono presenti sintomi menopausali.

La donna con insufficienza ovarica prematura che ha meno di 30 anni di età deve essere sottoposta all'esame del cariotipo per escludere la presenza di un cromosoma Y. Se viene riconosciuto un cromosoma Y, si deve rimuovere l'eventuale tessuto testicolare.

Alle pazienti con insufficienza ovarica devono essere prescritti estrogeno con progesterone + calcio e vitamina D.

Se l'amenorrea è dovuta infine ad alterazioni dell'ipofisi anteriore come si manifesta e come si può trattare?

In caso di iperprolattinemia va escluso un adenoma secernente prolattina mediante RM dell'ipofisi.

La cabergolina e la bromocriptina sono usati per la maggior parte degli adenomi; la chirurgia viene presa in considerazione solo successivamente.