Dott. Vincenzo Alvino
SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PERFEZIONATO IN ECOGRAFIA E MEDICINA PRENATALE
SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PERFEZIONATO IN ECOGRAFIA E MEDICINA PRENATALE
L'unico autorizzato ad effettuare una consulenza medica ed esprimere un parere riguardo ad una vostra richiesta è il vostro medico, per cui tutte le informazioni presenti sul sito hanno carattere puramente informativo e non possono in alcun modo sostituire quello che è il suo parere.
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA
La patologia ipertensiva in gravidanza ha un grandissimo rilievo essendo ancora oggi causa di mortalità materna, mortalità fetale intrauterina, morbilità e mortalità neonatale ed inoltre le gravide ipertese sono maggiormente predisposte a complicanze potenzialmente letali quali:
Il distacco intempestivo di placenta;
La coagulazione intravascolare disseminata (CID);
L'emorragia cerebrale;
L'insufficienza epatica;
L'insufficienza renale.
Tali complicazioni si potrebbero, almeno in parte, prevenire con un opportuno e tempestivo intervento medico, per cui il riconoscimento precoce dello stato patologico o, meglio ancora, il riconoscimento delle donne a rischio di ipertensione è molto importante nella possibile evoluzione della patologia.
Un corretto inquadramento clinico della paziente che presenti una sintomatologia ipertensiva in gravidanza, rimane fondamentale per una terapia razionale in quanto gli elementi etiopatogenetici a cui sono rivolti i presidi terapeutici differiscono notevolmente a seconda del quadro ipertensivo che si rileva.
Si parla di ipertensione in gravidanza quando:
La pressione sistolica è > 140 mm Hg e/o
La pressione diastolica è > 90 mmHg
Tali riscontri pressori devono essere "stabili", cioè confermati in almeno 2 misurazioni consecutive ripetute a distanza di almeno 4 ore l'una dall'altra. Sia la pressione diastolica che quella sistolica hanno dimostrato avere una stretta correlazione con la prognosi fetale ed entrambe risultano essere importanti. Al di sopra di questi valori, in particolare di quelli diastolici, è stato dimostrato un brusco aumento della mortalità perinatale.
L'ipertensione nel corso della gravidanza può venire a determinararsi come complicanza della gravidanza stessa o a seguito di un'ipertensione preesistente, sia essa essenziale o secondaria.
L'ipertensione diagnosticata per la prima volta dopo la 20° settimana di gestazione in donne precedentemente normotese può essere un riscontro isolato, ipertensione gestazionale, oppure può far parte di una quadro patologico più complesso: la preeclampsia.
Possiamo distinguere pertanto vari tipi di patologie di tipo ipertensivo in gravidanza:
L'ipertensione gestazionale;
La preeclampsia;
L'ipertensione cronica (essenziale o secondaria);
La preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica.
L'ipertensione gestazionale: è l'ipertensione riscontrata per la prima volta in gravidanza dopo la 20° settimana di gestazione in donne precedentemente normotese, senza alcun altro segno di coinvolgimento sistemico e che in genere si risolve entro 3 mesi dal parto.
La preeclampsia è invece una condizione patologica gravidica nella quale sono coinvolti altri organi e sistemi compresa quello che viene definito "unità feto-placentare", tale patologia viene riconosciuta in primo luogo per il riscontro di ipertensione arteriosa gestazionale, ma anche altre caratteristiche devono essere associate per poter fare diagnosi.
La proteinuria "significativa" (> 300 mg/24h) è l'elemento che più frequentemente si associa all'ipertensione, nel quadro della preeclampsia. Questa associazione (ipertensione e proteinuria) in genere definisce la preeclampsia, ma piuttosto recentemente si è venuta a delineare una più ampia definizione "clinica" di preeclampsia nella quale possono articolarsi le seguenti caratteristiche sintomatologiche:
Una ipertensione arteriosa comparsa dopo la 20a settimana di gestazione;
Una proteinuria significativa: definita come > 300 mg/24 h o come rapporto proteine/creatinina > 30 mg/mmol in un campione di urine;
Una insufficienza renale: definita dal rapporto tra creatinina serica e plasmatica > 0,09 mmol/L, o dal riscontro di oliguria;
Una patologia epatica caratterizzata dal rapido aumento delle transaminasi o dall'insorgenza di dolore epigastrico a barra;
Alcuni gravi sintomi neurologici quali: convulsioni (eclampsia), iperreflessia con cloni, forte cefalea con iperreflessia, disturbi visivi (scotomi);
Alcune peculiari alterazioni ematologiche quali: trombocitopenia, coagulazione intravascolare disseminata (CID), emolisi;
Un difetto di crescita intrauterino del feto (IUGR) con possibile "centralizzazione del circolo".
L'ipertensione causata dalla preeclampsia, rientra nei limiti della norma entro un periodo di circa 3 mesi dal parto. Molte patologie gravidiche possono comunque presentarsi con simili segni clinici come ad esempio:
La sindrome emolitico-uremica;
La porpora trombotica trombocitopenia;
L'atrofia gialla acuta del fegato;
La colecistite.
Ovviamente è necessario fare una accurata diagnosi differenziale, caso per caso, per escludere tali patologie prima di fare effettivamente diagnosi di preeclampsia.
L'edema pur essendo una importante modificazione che viene a crearsi in gravidanza, non è incluso tra i criteri necessari per la diagnosi, infatti esso si verifica con uguale frequenza tra le donne con gravidanza fisiologica e tra quelle con preeclampsia; in ogni caso la rapida comparsa di un edema generalizzato non è frequente nella gravidanza fisiologica e deve ovviamente indurre a sospettare la preeclampsia. Da ciò emerge quanto sia necessario un attenta valutazione clinica per classificare accuratamente le donne con preeclampsia, restringendone la diagnosi al quadro caratterizzato da ipertensione e proteinuria, che meno si presta ad interpretazioni cliniche e a possibili errori ed è probabile che in tal modo possano sfuggire alcune donne con patologie di tipo sistemico.
Si dovrà cercare di inquadrare le varie patologie di tipo ipertensivo che possono interessare le donne in gravidanza e cioè:
Al contrario, la preeclampsia, eventualmente complicata dall'eclampsia: è una delle maggiori responsabili di morbilità e mortalità materna. Nel 1992, è stato valutato che in Inghilterra (Douglas e Redman) l'1,8% delle donne con eclampsia sono decedute e il 35% ha avuto almeno una delle complicanze maggiori, che hanno comportato:
Richiesta di ventilazione assistita (23%);
Insufficienza renale (6%);
Coagulazione intravascolare disseminata (DIC) (9%);
Sindrome HELLP (7%);
Edema polmonare (5%).
Nonostante la grave morbilità associata, la prognosi materna in caso di eclampsia è oggi molto migliorata rispetto al passato ed infatti agli inizi del 1900, prima dell'avvento della terapia con solfato di magnesio, la mortalità era stimata tra il 10 e il 15%. In diversi studi riportati verso la fine del 1800, dal 20 al 30% delle donne eclamptiche moriva per questa condizione. Questi dati riportati da vari ricercatori possono essere considerati come il risultato di un trattamento medico più aggressivo ed efficace piuttosto che come il risultato di una comprensione effettivamente migliore dei meccanismi fisiopatologici della malattia.
Evoluzione e follow-up della preeclampsia e della gestosi
E' stato dimostrato che le donne con ipertensione gestazionale, più avanti negli anni, sarebbero a maggior rischio per la comparsa di ipertensione cronica ed è stato anche dimostrato che le donne che hanno avuto una preeclampsia o un'eclampsia sarebbero a rischio di sviluppare successivamente ipertensione cronica e diabete mellito, in particolare tale rischio è più alto tra le donne con ipertensione ricorrente in gravidanza. Questo potrebbe significare che lo sviluppo di morbilità materna cardiovascolare a lungo termine dopo la preeclampsia è piuttosto variabile mentre invece sembrerebbe che, se una donna abbia avuto una gravidanza SENZA preeclampsia, la possibilità di andare incontro ad ipertensione cronica sia più bassa rispetto alla popolazione generale.
Una precoce comparsa della patologia preeclamptica può causare non solo esiti sfavorevoli materni più tardivi ma anche esiti sfavorevoli perinatali, ed infatti la percentuale di mortalità perinatale è più alta nei feti di madri preeclamptiche e potrebbe essere riferita a:
Morte intrauterina per insufficienza placentare e/o distacco di placenta;
Prematurità dovuta alla necessità di dover espletare troppo precocemente il parto, in quanto unico modo per poter in qualche modo controllare la malattia.
Oltre a ciò, l'insorgenza precoce di preeclampsia in gravidanza è collegata ad una più alta morbilità perinatale nelle successive gravidanze e ad una precoce epoca di insorgenza si associa la possibilità di maggiore ricorrenza della preeclampsia e di difetto di crescita intrauterino (IUGR) del feto nelle successive gravidanze. La preeclampsia se si dovesse associare ad una patologia materna preesistente potrebbe determinare una morbilità e mortalità perinatale particolarmente elevata.
E' stato osservato da vari ricercatori che l'ipertensione riscontrata prima della 20 settimana di gestazione, senza preeclampsia sovrapposta, aumenta la percentuale di mortalità perinatale, mentre l'ipertensione cronica con preeclampsia sovrapposta è stata associata con un'alta percentuale di morbilità e mortalità perinatale in tutte le ricerche.
Page e Christianson hanno studiato 10.074 donne bianche e 2.880 donne nere, suddivise in 4 gruppi:
Un gruppo con ipertensione cronica;
Un gruppo senza ipertensione cronica;
Un gruppo con preeclampsia sovrapposta;
Un gruppo senza preeclampsia sovrapposta;
ed hanno osservato che, rispetto alle normotese, la mortalità perinatale, la mortalità intrauterina ed il difetto di crescita intrauterina del feto (IUGR), sono:
da 2 a 3 volte maggiori nelle donne con ipertensione cronica;
da 6 a 10 volte in quelle con ipertensione cronica con preeclampsia sovrapposta.
La preeclampsia sovrapposta peggiora anche gli esiti perinatali di donne diabetiche, tanto che quest'associazione (a parità di età, parità, controllo glicemico, creatinina sierica) porta ad una mortalità perinatale maggiore (60/1000) rispetto alle pazienti diabetiche normotese (3/1000).
L'incidenza dell'ipertensione gestazionale e della preeclampsia non è quindi ben nota, ma viene stimata essere circa del 13%, con un'incidenza che varia dal 10 al 20% nelle primigravide.
L'incidenza dell'eclampsia viene valutata intorno allo 0.5 per 1000 gravidanze, in diminuzione nel corso del 20° secolo ed è stata di mostrata una riduzione di almeno 20 volte nella frequenza dell'eclampsia dai primi anni del novecento ad oggi.
La prevalenza dell'ipertensione cronica in gravidanza ugualmente non è nota, essendo sicuramente molti casi misconosciuti ed è probabilmente presente circa dall'1 al 5% di tutte le gravidanze.
Il rischio di ricorrenza della preeclampsia è stimato fra il 7.5 ed il 29%; questo rischio aumenta considerevolmente (65%) se si manifesta precocemente, nel secondo trimestre, e se la forma è molto grave.
Alcuni fattori possono essere associati ad aumentato rischio di patologia ipertensiva in gravidanza e sono rappresentati da:
L'età;
La familiarità;
Le patologie mediche preesistenti quali ipertensione o diabete;
Un rialzo pressorio riscontrato in epoca precoce di gravidanza;
L'obesità pregravidica;
Alcuni fattori di rischio ostetrico come la primiparità, la gemellarità e l'idrope fetale.
In generale, benché ciascuno di questi fattori potrebbe aumentare il rischio di ipertensione gestazionale e preeclampsia, nessuno, preso singolarmente, è sufficientemente sensibile da autorizzarne l'uso per definire la paziente ad alto rischio.
L'età è un primo fattore di rischio. Diversi studi hanno dimostrato che patologie ipertensive in gravidanza, ed in particolare la preeclampsia, sono più frequenti in donne di età più avanzata. Il rischio per le donne sopra i 35 anni è circa 3 volte superiore rispetto alle donne giovani. Ciò potrebbe verificarsi indipendentemente dal mancato riconoscimento di un'ipertensione cronica, più comune nelle donne oltre i 35 anni, ma potrebbe anche essere il risultato di una sostituzione del collagene nelle fibre muscolari delle pareti delle arteriole miometrali e di cambiamenti atrofici nella microstruttura vascolare e questo aumento del collagene e la ridotta vascolarizzazione possono determinare una restrizione della espansione del lume vasale e del flusso sanguigno alla placenta cioè impedire la trofoblastizzazione.
La presenza nella storia familiare di patologie ipertensive in gravidanza sembra giocare un ruolo importante nel rischio di preeclampsia. L'incidenza di preeclampsia è 4 volte più alto nelle sorelle di donne che hanno avuto una preeclampsia nella loro prima gravidanza. Il riscontro di pressione arteriosa elevata prima della 20° settimana di gestazione è stata messa in relazione con successiva comparsa di preeclampsia. Donne con preesistenti patologie mediche come il diabete e l'ipertensione cronica sembrano avere la possibilità di un sensibile aumento del rischio di preeclampsia. Si è visto che donne con ipertensione cronica hanno una probabilità circa 10 volte maggiore di sviluppare una preeclampsia rispetto alle donne normotese, ed una ricerca ha evidenziato che si viene a verificare un caso di preeclampsia sovrapposta in circa il 25% dei casi di ipertensione cronica, percentuale che sale al 35% se l'ipertensione è insorta più di 4 anni prima del concepimento.
Anche la presenza di diabete mellito aumenta il rischio di preeclampsia.. La possibilità dell'instaurarsi di una preeclampsia aumenta in relazione diretta con la gravità e la durata del diabete, dal 9% delle diabetiche gestazionali in terapia dietetica al 30% delle donne con diabete classi D, F e R della White.
La patologia renale preesistente è un altro importante fattore di rischio. Jones e Hayslett hanno determinato la frequenza di complicazioni materne e ostetriche in 67 donne gravide con moderata o grave patologia renale (creatinina > 1,4 mg/dl) in 82 gravidanze, osservando che l'incidenza di ipertensione era del 28% in fase iniziale ed aumentava fino al 48% nel 3° trimestre; la proteinuria severa (> 3000 mg/L) aumentava analogamente dal 23 al 41%. Anche le semplici infezioni delle vie urinarie in gravidanza rappresentano un fattore di rischio (1.6%) indipendente per preeclampsia.
Le alterazioni immunologiche e coagulatorie sono anche un noto fattore di rischio. In uno studio su donne con storia di grave preeclampsia, Dekker e coll. hanno osservato:
Una prevalenza di deficit della proteina S (25%),
Una attivata resistenza alla proteina C (16%),
Una iperomocisteinemia (18%)
Anticorpi anticardiolipina (29%).
Kupferminc e coll. hanno osservato una prevalenza del 68% di trombofilia tra le donne con grave preeclampsia e le tre più strette associazioni sono state con:
Fattore V Leiden (OR 5.3, 95% CI 1.8-15.6),
iperomocisteinemia dovuta a mutazione MTHFR (OR 2.9, 95% CI 1.0-9.5)
mutazione 20210 della protrombina (OR 2.2, 95% CI 0.4-13.9).
Tra le pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi la combinazione di anticorpi anticardiolipina e anti-ß-2-GPI è associata con una prevalenza del 50% di preeclampsia (RR 22.95% CI 5.7-85).
Rare condizioni trombofiliche associate alla preeclampsia includono la trombocitemia e la porpora trombotica trombocitopenica.
Inoltre, le pazienti eterozigoti per anemia drepanocitica sembrano avere un aumento di 3 volte del rischio relativo (95% CI 2.0-4.6) per preeclampsia.
La prevalenza di preeclampsia è anche aumentata tra le pazienti con sindrome dell'ovaio policistico (14% vs 2.5% in controlli simili per età e parità, p=0.02).
Diversi studi hanno confermato il sospetto di una associazione tra indice di massa corporea e preeclampsia con un rischio relativo stimato tra 2.3 e 5.5 in relazione alla definizione usata per identificare il sovrappeso.
Una recente analisi del Maternal-Fetal Medicine Network mostra una più alta percentuale di preeclampsia con l'aumentare dei livelli di sovrappeso; in questo studio, il sovrappeso è stato associato solo con la preeclampsia e non con l'ipertensione gestazionale. Nell'associazione con l'ipertensione in gravidanza, il valore di BMI prima della 20° settimana di gestazione ha mostrato sensibilità, valore predittivo positivo e negativo del 57.1, 26.9 e 93.7 rispettivamente. L'aumento ponderale durante la gravidanza, invece, non sembra essere un importante fattore predittivo per la preeclampsia infatti l'aspecificità di tale parametro rende inopportuno il suo uso per la predittività della patologia ipertensiva. Sia l'eccessivo incremento ponderale che la presenza di edema sono appannaggio di moltissime gravidanze fisiologiche cosicché questi parametri non hanno alcuna rilevanza predittiva!
La gemellarità costituisce un fattore indipendente di rischio:
la prevalenza di preeclampsia in tale condizione varia dal 6 al 31%, con un aumento del rischio relativo di 3.5 volte. Il rischio sembra aumentare all'aumentare del numero di gemelli. Sembrerebbe che il numero dei feti o la massa placentare sarebbero più importanti nella genesi della preeclampsia rispetto ad un unico impianto iniziale ben riuscito ed infatti complicanze ostetriche associate ad un'eccessiva dimensione placentare quali gravidanza gemellare, mola idatiforme e idrope fetale sono marcatamente a rischio per lo sviluppo di preeclampsia: in tali casi, anche se l'impianto della placenta è normale, la perfusione placentare potrebbe essere ridotta per un'eccessiva dimensione della placenta. Tali condizioni sono comunque abbastanza inusuali da rendere conto soltanto di una piccola parte di tutti i casi di preeclampsia ma vanno invece tenute ben presenti nei casi specifici.
La primiparità è uno dei più importanti fattori di rischio per lo sviluppo della preeclampsia è stata infatti confermata da diversi ricercatori l'osservazione che la primiparità è da 5 a 10 volte più frequentemente associata alla preeclampsia rispetto alla multiparità .
La preeclampsia e l'ipertensione gestazionale continuano ad essere patologie relativamente comuni, benché la preeclampsia sembra essere meno frequentemente complicata dall'eclampsia, rispetto al passato. Questo probabilmente è l'esito del miglioramento delle cure mediche piuttosto che un cambiamento nella storia naturale della malattia. Fattori di rischio per l'ipertensione gestazionale sono stati raramente studiati separatamente da quelli per la preeclampsia, ma è ormai chiaro che si tratta di due quadri patologici nettamente distinti. L'esito naturale per la madre e per il feto dell'ipertensione gestazionale differisce nettamente da quello della preeclampsia.
Fattori di rischio per la preeclampsia comprendono sia quelli associati con rischio cardiovascolare materno così come quelli che sono esclusivi della gravidanza e che potrebbero avere un'etiologia di tipo immunologico. Probabilmente cause sia materne che placentari convergono nel promuovere una serie di eventi che sfociano in una sindrome che coinvolge sia la madre che il feto. L'evoluzione della preeclampsia determina vari effetti materni a lungo termine così come nella prognosi perinatale che verosimilmente potrebbero dipendere dalla presenza o meno di predisposizione materna a malattie cardiovascolari.
La possibilità di prevedere e di diagnosticare precocemente la preeclampsia sono gli elementi principali per migliorare la prognosi materna e fetale di questa grave malattia. Una corretta definizione, l'identificazione dei fattori di rischio, la conoscenza dell'epidemiologia e l'integrazione delle varie metodiche per prevederla, potranno sempre più rivestire un ruolo importante nel modificare la possibilità di evoluzione di questa grave patologia a beneficio sia della madre che del feto.
