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MENOPAUSA: i sintomi ed i cambiamenti della donna

La menopausa non è certo una malattia ma in alcuni casi, ad esempio se dovesse insorgere precocemente o se nel tempo non venissero prese semplici ed opportune misure terapeutiche, può diventarlo! Finalmente il modo di curare i pazienti sta cambiando in quanto ci si orienta sempre più verso un trattamento della persona nella sua interezza in quanto la nostra mente ed il nostro corpo sono sani o ammalati in sinergia e ci si rende conto che i seguenti fattori:

• Come e dove viviamo;

• Chi siamo e come pensiamo;

• Quali emozioni proviamo;

• Come affrontiamo le cose;

sono tutti fattori in grado di influenzare molto la nostra salute ed il nostro senso di benessere. Tali constatazioni sono ancora più evidenti in quel periodo particolare di grandi cambiamenti che corrisponde alla MENOPAUSA. Bisogna tener presente che la salute è molto più della semplice assenza di malattia, essa è una condizione di equilibrio costante! In particolare il nostro sistema MENTE-CORPO è in uno stato di costante interazione dinamica tra l'ambiente interno e quello esterno in costante e repentino cambiamento e la capacità di rispondere a questi cambiamenti  per ristabilire l'equilibrio del sistema MENTE-CORPO rispecchia anche la capacità di reagire alle malattie.

Nel periodo fertile, una ghiandola posta alla base del cervello, l'ipofisi, secerne due ormoni FSH e LH che stimolano, in modo ciclico, l'ovaio. Questa stimolazione determinerà a carico delle ovaie sia la produzione di ormoni (Estrogeni e Progesterone) sia lo sviluppo e quindi l'emissione, dal follicolo maturo, di un ovocita che potrà essere eventualmente fecondato. Gli ormoni hanno anche la funzione di preparare gli altri organi genitali, soprattutto l'utero, ad accogliere l'ovulo fecondato. Estrogeni e progesterone svolgono, però, anche, tra le altre, un'ulteriore funzione cioè "informano" l'ipofisi del funzionamento dell'ovaio, nel senso che il loro livello nel sangue modulerà l'azione dell'ipofisi stessa; è quello che si chiama meccanismo a "feed-back" che può essere positivo o negativo, cioè può sia agevolare che frenare. D'altra parte lo stesso tipo di meccanismo collega l'ipofisi ad alcuni centri cerebrali superiori: LH e FSH informeranno questi centri del funzionamento dell'ipofisi stessa. Tali meccanismi tengono in equilibrio funzionale cioè sincronizzano i centri cerebrali, l'ipofisi, e le ovaia. In perimenopausa l'ovaio comincia a perdere, la capacità di rispondere agli ormoni ipofisari (FSH e LH) con conseguente riduzione del livello di estrogeni e progesterone circolanti. A questo punto l'ipofisi "interpreterà" questa informazione come se l'ovaio non fosse sufficientemente stimolato e aumenterà conseguentemente la produzione di FSH; tale aumento è progressivo e può arrivare fino a 10–15 volte i valori riscontrabili in donne giovani. Per quanto riguarda il livello degli estrogeni, questi raggiungono il livello della post-menopausa entro 18–24 mesi dall'ultima mestruazione e tali resteranno per tutto il resto della vita.

 SINTOMATOLOGIA DELLA MENOPAUSA

Avendo seguito tante pazienti che presentavano problematiche legate alla menopausa mi sono effettivamente trovato di fronte ad una casistica estremamente variegata e cioè donne che hanno vissuto il periodo di tale cambiamento in modo veramente problematico, con la necessità talora di dover ricorrere addirittura ad un percorso di tipo psicoterapeutico ma anche, ed in effetti sono la maggioranza, donne che hanno vissuto in modo molto più sereno tale periodo. Anche da un punto di vista somatico si assiste allo stesso tipo di variabilità e cioè ci si rende effettivamente conto che alcune donne non presentano alcun sintomo particolare, altre donne presentano una sintomatologia complessa, anche piuttosto grave, che potrebbe coinvolgere distretti e organi diversi presentando: depressione, caduta dei capelli come pure disturbi della sfera sessuale e tali sintomi possono durare anche per molti anni. E' necessario, dunque, che la valutazione delle condizioni della donna in menopausa sia attuata in una prospettiva quanto più ampia possibile, capace di tenere conto di tutti gli aspetti citati. Al di là, poi, della maggiore o minore intensità dei sintomatomi, sembra che nelle donne in menopausa, talora, si possa alterare anche la percezione del proprio schema corporeo, cioè di come essa "si vede". Una peculiarietà sulle modalità di insorgenza della menopausa riguarda le donne che vanno incontro ad una menopausa chirurgica a cui cioè vengono asportate entrambe le ovaia ed in cui la sintomatologia si presenta in genere in maniera molto più accentuata.

La menopausa rappresenta una fase della vita in cui alcuni cambiamenti fisiologici si associano ad altri di tipo sociale e psicologico, creando talora una condizione di sofferenza e la perdita, ad esempio, di un ruolo attivo e riconosciuto nell'ambiente lavorativo o familiare, può rendere i sintomi della menopausa ancora più intensi.

La menopausa non è " di per sè" una patologia, anche se alcuni studi l'hanno descritta come una vera e propria patologia ormonale e questo modo di vedere, affermatosi negli ultimi 30/40 anni, è stata denominato "medicalizzazione della menopausa", oggi questo atteggiamento è stato completamente rifiutato, ritenendo la menopausa un evento del tutto fisiologico. Questa diversità di vedute, si è trasferita nella società e sulle donne stesse, con una certa insicurezza riguardo a quale atteggiamento tenere, in generale, nei confronti della terapia in menopausa e di quella ormonale in particolare. Così vi sono medici che considerano i disagi di questo periodo come qualcosa di poco importante anche se capaci di ridurre la qualità di vita, ed altri che invece consigliano la terapia ormonale come panacea universale, buona per tutti i disturbi.

Al di là, comunque, di tutte queste diatribe, è stato ormai chiarito che la carenza di estrogeni rappresenta un elemento di rischio nello sviluppo di diverse patologie le cui conseguenze più gravi si evidenziano spesso a distanza di molti anni dall'ultima mestruazione.

E', però, molto difficile predire, in una determinata donna, dove e in che misura la carenza ormonale potrebbe determinare un danno importante con peggioramento della qualità della vita. Tra l'altro le statistiche, per quanto accurate, spesso si prestano a errori, talora anche piuttosto grossolani, che impediscono di trarre delle conclusioni valide. Diventa, dunque, essenziale nella decisione di trattare oppure no una donna che sta sperimentando la conseguenza della diminuzione dei suoi ormoni circolanti, non solo la sua situazione attuale ma anche la presenza di vari fattori di rischio che potrebbero essere a lei ascritti . Non ha, perciò, molto senso parlare di trattamento si oppure no, oppure di terapia ormonale sostitutiva si oppure no. Non è nè corretto nè scientificamente valido dunque preconfezionare una "ricetta" valida per tutte le donne in menopausa in quanto si potrebbe dire che "esistono tanti tipi di menopause quante sono le donne oltre i 50 anni". In quest'ottica la filosofia del trattamento dei disturbi in menopausa potrebbe essere sintetizzato dicendo che bisogna  cercare di ridurre i fastidi della menopausa utilizzando il minor impegno terapeutico possibile. Si tratta di una affermazione generica, come generici sono i consigli che possiamo dare alle donne in menopausa, dato che il trattamento corretto non può che essere "personalizzato".

Si presuppone che a determinare i disturbi associati al climaterio, intervengano sostanzialmente i seguenti fattori:

• Il deficit ormonale;

• I fattori socio-culturali dell'ambiente che circonda la donna;

• Lo stato di salute precedente;

• Il suo stato psicologico;

• La presenza di altri fattori di rischio.

Tutti questi fattori possono interagiscono sia determinando un potenziamento sia frenando la sintomatologia. Non va, infine, dimenticato che indubbiamente la donna è sì "corpo", nel senso che possiede un corpo su cui hanno una profonda influenza gli di ormoni, i mediatori chimici, le  sostanze che fanno in qualche modo comunicare le diverse parti del corpo, ma è anche "mente", relazione con l'altro, affettività e corpo e mente interagiscono tra loro. Tutto questo spiega la così ampia variabilità della sintomatologia.

I principali disturbi menopausali sono stati classificati in funzione del tempo anche se vanno fatte alcune precisazioni in quanto essendo tanti gli elementi coinvolti nel determinismo della sintomatologia, è impossibile citare tutti i disturbi che possono essere presenti intorno ai 50 anni. In secondo luogo non è detto che un sintomo, solo perchè si manifesti a questa età, debba essere sicuramente legato alla carenza degli estrogeni, essendo sempre possibile solo una coincidenza temporale. Infine l'avvertenza che la variabilità sarà presente anche nella successione: avremo, così, donne che anche a 70 anni continuano a presentare vampate e sudorazione notturna, sebbene questo sia, in generale, un sintomo precoce.

Disturbi in menopausa in base al periodo di insorgenza:

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I SINTOMI PRECOCI

Vampate e sudorazione notturna: Le vampate si manifestano come una forte sensazione di calore che inizia dalla parte superiore del torace e si trasmette al viso, facendolo arrossare. Frequentemente, a tale sensazione, segue una intensa e profusa sudorazione. Tale sintomatologia, arrossamento e sudorazione, spesso viene vissuta dalla donna con notevole disagio. Qualora la sequenza vampata – sudorazione, avvenga durante il sonno, la donna tenderà a svegliarsi, con difficoltà a riaddormentarsi. La sudorazione è, a volte, talmente intensa che la donna deve cambiarsi o addirittura sostituire anche le lenzuola. La vampata sembrerebbe da imputare ad un eccessiva attivazione dell'ipotalamo, che, a sua volta, "controlla" l'ipofisi. L'azione dell'ipotalamo farebbe riverberare alcuni centri della regolazione della temperatura corporea con successiva sudorazione. Questo è certamente il principale sintomo per cui le donne consultano il ginecologo.

I sintomi psicologici e psicosomatici

In questa grande categoria comprendiamo una serie di disturbi presenti con una certa frequenza nelle donne in menopausa:

• Insonnia;

• Affaticamento;

• Difficoltà a prendere decisioni;

• Difficoltà di concentrazione;

• Difficoltà a ricordare;

• Disturbi della sfera sessuale.

Come si diceva prima, è molto difficile trovare sempre una relazione di causa-effetto tra la carenza ormonale e il singolo disturbo, si pensa che buona parte di questi disturbi siano da mettere in relazione con le condizioni di vita di una cinquantenne, in cui possono verificarsi avvenimenti capaci di scatenare una sintomatologia psicosomatica come ad esempio la perdita di un ruolo o funzione riconosciuta a livello familiare o sociale, la sindrome del "nido vuoto" cioè quando i figli vanno via da casa, evento questo oggi sempre più tardivo per le difficoltà lavorative che i giovani incontrano. E' certo, però, che la sequenza vampate con sudorazioni notturne - sonno disturbato – nervosismo – instabilità emotiva, trova una sua ragione nella carenza ormonale.

Sintomatologia sessuale:

Per quanto riguarda i disturbi della sfera sessuale è noto che spesso, dopo i 50 anni, le donne riferiscono rapporti sessuali insoddisfacenti con riduzione della loro frequenza e che spesso comportano dolore. Le complesse alterazioni ormonali, di cui si è accennato, forniscono le basi per spiegare le alterazioni del comportamento sessuale in quanto:

• Il calo degli androgeni comporta effetti negativi sull'erotizzazione del cervello con conseguente calo del desiderio sessuale;

• La carenza di estrogeni comporta un assottigliamento delle mucose soprattutto a livello vaginale e relativo fastidio, a volte con vero e proprio dolore.

Questa ipotesi è suffragata dall'osservazione che la terapia ormonale sostitutiva migliora, spesso in maniera drastica, la sintomatologia sessuale. Si deve tuttavia tener presente, che siamo sia mente che corpo e questo è particolarmente vero quando si parla di sessualità. L'attrazione fisica, il desiderio sessuale, la capacità di raggiungere l'orgasmo hanno una base biochimica, come in tutti i mammiferi nel genere umano, tuttavia, a questi aspetti vanno aggiunti gli aspetti affettivi, relazionali che a volte possono essere preponderanti ed infatti basterebbe osservare che molte donne, pur in menopausa, sperimentano una vita sessuale piena anche senza terapia ormonale sostitutiva. Certamente la secchezza vaginale, cui si associa una riduzione della lubrificazione vaginale nella fase dell'eccitazione sessuale, possono rendere il rapporto molto fastidioso e talora doloroso cosa che a lungo andare si determinerà una riduzione dei rapporti stessi. Questa sintomatologia è sicuramente legata alla carenza degli ormoni ovarici. In assenza di estrogeni, infatti, le pareti vaginali tendono a perdere le pieghe che la caratterizzano, e lo strato cellulare che la riveste diventa più sottile e meno elastico.

I SINTOMI INTERMEDI

Aumento di peso:

Nell'immaginario femminile l'aumento di peso delle cinquantenni è visto come strettamente legato alla situazione ormonale della menopausa. Probabilmente, però, lo stato ormonale ha solo una relativa importanza mentre sembra invece più determinante il fatto che il metabolismo tende a diminuire progressivamente, anche nell'uomo, per cui se a 50 anni si mangia come a 30 anni e ci si muove men o,si tenderà certamente ad ingrassare mentre prima, verso i 30 anni, si era più magri grazie ad un buon metabolismo.

Va comunque ricordato che intorno all'età della menopausa si concentrano una serie di fattori che possono aggravare il rischio di malattie cardiovascolari: diabete, ipertensione e non va, dunque, "abbassata la guardia" rispetto al peso ideale. Si accenna, inoltre, solo al fatto che frequentemente in presenza di una lieve forma di incontinenza urinaria, talora è sufficiente riacquistare il peso forma per ottenere un miglioramento della sintomatologia urinaria.

Alterazioni cutanee e del sistema pilifero:

La carenza ormonale della menopausa comporta una serie di effetti anche sulla pelle e sulla peluria. La pelle, mancando l'effetto trofico degli estrogeni, si presenta progressivamente sempre più sottile, e poco elastica. Questi aspetti cutanei sono dovuti alla diminuita formazione del collagene che rappresenta la matrice, lo strato su cui poggia la pelle. Che ci sia un rapporto diretto con la carenza ormonale è confermato dagli effetti positivi degli estrogeni e degli isoflavoni di soia applicati direttamente sulla cute. In questi casi, infatti, assistiamo ad un miglioramento dell'aspetto della pelle che si presenta più piena, con un appianamento delle rughe, una migliore elasticità etc. Per quanto riguarda l'apparato pilifero, questi con la menopausa si presentano più radi, soprattutto a livello pubico. Talvolta si assiste anche ad un diradamento dei capelli, con aumento della loro fragilità.

SINTOMI TARDIVI

Osteoporosi: Abbiamo dedicato a questo argomento una sezione speciale per l'importanza che questa condizione fisica ha sulla qualità di vita delle donne in menopausa e a questa rimandiamo per gli approfondimenti.

Aumento dell'ipertensione arteriosa e delle malattie cardiovascolari: Diversi studi hanno negli anni dimostrato che a parità di altre condizioni di rischio e dell'età le donne hanno un'incidenza di malattie cardio-vascolari nettamente inferiore, almeno fino all'arrivo della menopausa.

Negli anni successivi all'ultima mestruazione tale differenza statistica tende progressivamente a sparire. Questo dato insieme ad altri (ad esempio le donne che vanno incontro ad una menopausa precoce hanno una più elevata percentuale di mortalità per eventi cardio-vascolari) ci confermano l'effetto protettivo degli ormoni femminili. Tale azione protettiva si esplica attraverso diversi meccanismi: azione sulle proteine circolanti nel sangue che trasportano i grassi, effetto vasodilatante sui vasi sanguigni, diminuzione dei fattori dell'infiammazione coinvolti nell'arteriosclerosi, etc

Dunque negli anni successivi ai 50 le donne presentano progressivamente una sempre maggior incidenza di ipertensione arteriosa e conseguentemente delle malattie cardiovascolari. .

Invecchiamento cerebrale:

Il sistema nervoso è composto, tra le altre, da cellule chiamate neuroni. Sono le cellule che permettono la conoscenza ed il ricordo, determinano il movimento, sono la sede di tutte le emozioni, ci fanno mettere in atto i comportamenti finalizzati alla soddisfazione dei nostri bisogni fisiologici come la fame o quelli psicologici come l'accudire un bambino piccolo, etc. Il nostro cervello possiede oltre 30 miliardi di queste cellule che, per funzionare, formano delle vere e proprie reti dedicate. Questi neuroni sono connessi tra loro attraverso delle strutture chiamate sinapsi. Se consideriamo che ogni neurone riceve informazioni da altri neuroni e invia informazioni ad altri neuroni ancora attraverso queste strutture possiamo, forse per difetto, pensare al nostro cervello come interconnesso attraverso un enorme numero ( 100.000.000.000.000 ) di queste strutture. Tali sinapsi sono la base della nostra "salvezza", la cosiddetta plasticità del Sistema Nervoso.

Facciamo un esempio: immaginiamo, ora, di avere tre neuroni messi in sequenza A – B – C, in modo tale che l'impulso nervoso, cioè l'informazione, viaggi da A a C. In caso il neurone B venisse per qualche ragione danneggiato il flusso informativo da A a C comunque non si interromperebbe dato che A si metterà in comunicazione con C attraverso nuove sinapsi. Allo stesso modo se il circuito A-B-C non viene usato il circuito tenderà inizialmente ad atrofizzarsi e successivamente a interrompersi. D'altra parte, se imparo qualcosa di nuovo, come ad esempio suonare uno strumento musicale, se acquisisco una nuova abilità manuale oppure se studio una nuova lingua, ecco che si creano nuove sinapsi, nuove reti di neuroni che supporteranno le nuove funzioni.

Con il termine di plasticità neuronale, dunque, si intende proprio la possibilità di questo sistema di rimodellarsi in continuazione al fine di permettere l'acquisizione di sempre nuove capacità. Prima si parlava di "salvezza" dato che questa caratteristica del sistema nervoso permette di utilizzare al meglio i neuroni anche con l'avanzare degli anni. Queste informazioni sono utili per far capire la necessità di mantenere una vita attiva, coltivando sempre nuovi interessi, nuove relazioni affettive, nuove amicizie, nuove capacità motorie. Il cervello è dunque come un muscolo e se lo teniamo in esercizio, anzi se lo stimoliamo con sempre nuove attività ci permetterà di avere una vita piena anche da un punto di vista affettivo. Forse le nostre articolazioni saranno nel tempo meno agili, forse si dovrà utilizzare un farmaco per la pressione, ma certamente dovremo cercare in ogni modo, di mantenere costantemente in efficienza il nostro principale organo, che è la nostra "centrale di comando": il cervello.