Menopausa Precoce

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Menopausa precoce

La  menopausa viene definita precoce quando interviene prima dei quarant’anni, rappresentando un vero e proprio trauma per moltissime donne che mentalmente sentono di essere come delle trentenni, anagraficamente ne hanno quaranta o meno e però, biologicamente, presentano livelli ormonali tipici di donne ultracinquantenni. Quando ciò avviene spontaneamente si parla di menopausa precoce spontanea o POF (Premature Ovarian Failure) e questa è una condizione che può interessare circa l’1 % delle donne in Italia, mentre in un altro 4-5 % circa, la menopausa precoce  può essere invece anche conseguenza di terapie ed in tal caso si definisce “menopausa iatrogena” a seguito, ad esempio, di un intervento chirurgico che può aver comportato l’asportazione delle ovaie (“ovariectomia bilaterale”), di chemioterapia o di radioterapia  pelvica.  I sintomi relativi a tale condizione possono essere diversi e talora anche piuttosto difficili da riconoscere, soprattutto quando la menopausa è molto precoce, quando cioè né il medico né la donna pensano a questa possibilità.  Nelle forme spontanee, l’inizio può essere molto insidioso, potendo esordire con disturbi diversi da donna a donna  ed alla cui base vi è una possibile fluttuazione del livello degli estrogeni, che mettendo in forte disagio l’ipotalamo cioè quella che rappresenta la “centralina” di tutto l’organismo, una struttura che si trova al centro del cervello e che è deputata a regolare i nostri bioritmi (quello del sonno e della veglia, dell’appetito, del ritmo cardiaco e dell’umore. I sintomi più frequenti che possono indirizzare verso tale patologia potrebbero essere:

• il primo segnale d’allarme di una menopausa precoce potrebbe esere rappresentato dalle irregolarità del ciclo (che non siano però da attribuire a stress psicofisici, quali superlavoro, lutti reali e simbolici, eccessiva attività fisica, alimentazione fortemente inadeguata;

• altro sintomo importante è rappresentato dal ciclo che si accorcia (polimenorrea) al punto che la mestruazione può presentarsi anche ogni venti giorni. Anche la quantità del flusso può aumentare fino a causare flussi emorragici (“metrorragia”), insieme con un prolungamento della durata (“menometrorragia”). In una fase successiva, la mestruazione tenderà invece a comparire in ritardo (“oligomenorrea”). Il segnale più importante è rappresentato dal ciclo che salta per un mese intero (se ovviamente si esclude una gravidanza o un forte stress).

• Alcune volte, le prime avvisaglie sono rappresentate dai disturbi del sonno con risvegli frequenti e precoci e un senso di spossatezza. Oppure vengono a verificarsi disturbi dell’umore col peggioramento della sindrome premestruale, con l’aumento dell’irritabilità, del desiderio di cibi dolci, gonfiori addominali, ritenzione idrica. Molte donne notano anche una malinconia sottile e si sentono più irritabili, più nervose, soprattutto prima delle mestruazioni.

• Altre volte può essere la tachicardia notturna a preoccupare, ci si sveglia di soprassalto con il cuore che batte a mille, a volte persino con un senso di angoscia. Se il disturbo tende a ripetersi, la donna spesso va dal cardiologo non pensando affatto che i disturbi possano essere riferiti ad una causa ormonale. Per altre donne, invece, sono il peso e la forma del corpo a dire che qualcosa di importante sta cambiando, talora anche prima dei 35 anni, la donna si accorge che sta aumentando di peso con più facilità, e proprio sul punto vita. Va ricordato che la probabilità di aumento di peso e dell’accumulo del grasso addominale avviene in genere tra i 37 e i 48 anni. Questo periodo di maggiore vulnerabilità è ulteriormente anticipato, e talvolta anche prima dei trent’anni, in caso di menopausa precoce.

• Le donne più attente alla loro immagine fisica notano un accelerazione nella comparsa delle rughe, la pelle tende a diventare più secca, e talora si nota anche una accentuata caduta dei capelli.

• La vita sessuale può ugualmente subire cambiamenti da collegare alle variazioni ormonali, in particolare il desiderio sessuale tende ad affievolirsi fino a scomparire e il verificarsi di una notevole diminuzione del desiderio sessuale di conseguenza comporta, per molte donne, anche una maggiore difficoltà all’eccitazione mentale e fisica, con minore lubrificazione, fino alla secchezza vaginale vera e propria e alla successiva difficoltà a raggiungere l’orgasmo.

La menopausa chirurgica è la forma iatrogena più frequente a si verifica quando si procede alla rimozione bilaterale delle ovaie  per esempio in caso di endometriosi bilaterale, che non consenta di salvare nemmeno un frammento ovarico oppure consensualmente all’asportazione dell’utero (“isterectomia”). Oggi tuttavia vi è molta più attenzione da parte dei gi ginecologi a lasciare in sede le ovaie, a meno che non esistano precise indicazioni alla loro rimozione.

Lo shock comunque può essere anche più intenso, se la menopausa compare in conseguenza di cure mediche chemioterapiche, come nella terapia dei linfomi di Hodgkin o le leucemie in cui la chemioterapia ha portato come risultato la sopravvivenza al 70-80 per cento a cinque anni, il che è un risultato straordinario se si pensa che negli anni Sessanta la sopravvivenza era del 5-10 per cento. Il “costo” di questo risultato  tuttavia è la perdita dell’attività dell’ovaio in circa l’ottanta per cento di queste giovani donne, con l’insorgenza di una menopausa che può instaurarsi quindi anche prima dei vent’anni, per cui sarà essenziale in queste giovani pazienti una terapia ormonale sostitutiva, per recuperare l’equilibrio ormonale che è andato perduto.

Infine, possono causare menopausa precoce iatrogena anche la radioterapia pelvica, in cui le radiazioni sono dirette al piccolo bacino per curare tumori in quella sede, oppure la “total body”, l’irradiazione completa necessaria prima di un trapianto di midollo.

La menopausa precoce spontanea in un terzo dei casi riconosce una causa genetica, familiare per cui bisogna quindi fare attenzione anche all’età in cui sono andate in menopausa la mamma, la nonna o una sorella maggiore. Nei due terzi dei casi è “sporadica”, occasionale, nel senso che non vi è una predisposizione genetica specifica. Le cause possono essere autoimmuni (quando l’organismo forma anticorpi che attaccano l’ovaio), oppure associate a malattie come l’insufficienza renale cronica o il lupus eritematoso sistemico. Nella maggior parte dei casi le cause restano tuttavia ignote ed in tal caso si parla di menopausa precoce “idiopatica”.

Come diagnosticare una menopausa precoce

Il modo migliore per sapere come va l' “orologio biologico” è il dosaggio plasmatico dell’ormone FSH (Follicle Stimulating Hormone, ormone follicolo stimolante). L’FSH è un ormone prodotto dall’ipofisi, una ghiandola preziosa che si trova nel cervello e che regola la produzione ormonale dell’ovaio che  a sua volta risulta strettamente relazionata all’ipotalamo.

Livelli di FSH superiori a 30 mUI/mL, in un prelievo effettuato in terza giornata del ciclo mestruale in una donna in età fertile, indicano che la riserva di follicoli ovarici è ormai limitata e che potrebbe essere già iniziato il processo di menopausa precoce: questo livello è un indice negativo riguardo alla fertilità. Livelli tra 10 e 30 mUI/ml indicano che l’ovaio comincia a rispondere agli stimoli ormonali con più difficoltà ed anche questo rappresenta un segnale di riduzione della fertilità ed in tal caso va discussa con la donna (ed eventualmente con la coppia) l’opportunità di cercare una gravidanza con la fecondazione assistita. Oppure, se le condizioni  personali non lo consentono, potrebbe essere utile il consiglio di “salvare” gli ovociti residui (crioconservazione), così da poterli utilizzare per la fecondazione assistita quando si dovesse ricercare una gravidanza.

La diagnosi  di menopausa precoce potrebbe risultare certa se in due dosaggi consecutivi, effettuati a distanza di un mese, l’FSH è superiore a 40 mU/ml.

Altri esami utili sono il dosaggio, sempre nel sangue, degli estrogeni (17beta estradiolo) per cui un livello al di sotto di 30 picogrammi/ml indicherebbe che la ricomparsa del flusso è poco probabile; un valore al di sotto dei 20 pg/ml, potrebbe indicare che l’ovaio ha esaurito le scorte di follicoli e produce estrogeni in modo ormai residuale. Tuttavia, le modificazioni ormonali sono estremamente variabili e non consentono di fare previsioni sempre affidabili e non esiste un modello scientifico, basato per esempio sui livelli di FSH ed estradiolo, che consenta di prevedere con buona approssimazione quando potrebbe comparire la menopausa.

Due altri indicatori preziosi di incombente esaurimento ovarico, e quindi di rischio di menopausa precoce o anticipata, , evidenziati dalle ultime ricerche sono l’inibina B e l’ormone antimulleriano.

• L’inibina b è il più potente inibitore dell’FSH ed è prodotta dai follicoli dell’ovaio esso si riduce quando il loro numero è prossimo all’esaurimento. La riduzione dei livelli dell’inibina B porta, a sua volta, a un aumento dell’FSH.

• L’ormone antimulleriano, altro prodotto dei follicoli ovarici, si riduce con l’incedere della menopausa.

Inibina B e omone antimulleriano aggiungono informazioni più utili, rispetto all’FSH e al 17beta estradiolo, le cui fluttuazioni sono troppo marcate per essere un indicatore completamente affidabile di imminente menopausa.

La menopausa si associa anche alla riduzione di un altro ormone prezioso, il DHEA (deidroepiandrosterone), prodotto dal surrene. Il DHEA si riduce con l’età (2 per cento l’anno dopo i 30 anni) con una ulteriore riduzione, del 40-60 per cento, con la menopausa. Se la menopausa è precoce, va valutato se anche quest’ormone non sia alterato, in quanto una sua diminuzione potrebbe spiegare una parte di sintomi (debolezza generale, ridotta energia vitale, perdita di tono muscolare, perdita di concentrazione e di memoria) non sempre riconducibile al solo esaurimento dell’attività dell’ovaio.

La terapia consigliata in caso di menopausa precoce

In caso di menopausa precoce è di fondamentale importanza iniziare una terapia ormonale sostitutiva personalizzata, che tenga conto della giovane età, del bisogno di sentirsi ancora giovani e in forma, anche dal punto di vista sessuale e di ritrovare l’equilibrio perduto, sia fisico sia emotivo.

Nella fase di transizione, quando cioè quando il ciclo è ancora presente ma già molto irregolare potrebbe essere una scelta corretta la  prescrizione di una terapia contraccettiva, che tiene conto del bisogno di evitare concepimenti indesiderati, se la donna non vuole altri figli, e anche del desiderio di avere un ciclo prevedibile e regolare e nello stesso tempo di attenuare molti dei sintomi che la fase di transizione comporta. Va invece considerato che nelle forme precoci può esistere una residua attività ovarica, dovuta a follicoli “resistenti” presenti nell’ovaio, che spiega la possibilità di avere ancora qualche flusso spontaneo e che può favorire un concepimento dell’ultimo minuto se la donna non ha bambini o comunque ne desiderasse ardentemente uno. In tal caso la prescrizione di una terapia contraccettiva non sarebbe  certamente la cosa migliore in quanto farebbe perdere un’ultima chance, seppur molto rara, di concepire.

In alternativa, l’assunzione di progesterone naturale nella seconda metà del ciclo, dal 15° al 26° giorno, può essere sufficiente a modulare le irregolarità mestruali, se queste sono il sintomo principale considerando ovviamente che il progesterone non è un contraccettivo.

Se si viene ad instaurare effettivamente la menopausa, una terapia ormonale ciclica, che consenta di poter riavere la mestruazione, è in genere la più gradita, scegliendo la via di somministrazione più congeniale e discreta infatti a nessuna giovane donna fa piacere dichiarare, o far capire, di essere già in menopausa! Spray nasali, gel cutanei o compresse sono le formulazioni preferite. I cerotti, ottimi in sé, sono in genere preferiti dalle donne oltre i cinquant’anni.

La menopausa non è solo deleteria per la salute dell’osso in quanto predispone all’osteoporosi, ma è anche responsabile della salute di tutto il nostro sistema motorio ed infatti circa il 25 per cento delle donne, proprio in coincidenza della menopausa, anche precoce, nota la comparsa di fastidiosi dolori articolari alle mani, alle ginocchia, alla schiena. Questi potrebbero essere i primi segni dell’artrosi, una malattia degenerativa delle articolazioni che colpisce soprattutto le donne dopo la menopausa (tre volte più colpite degli uomini di pari età). Ovviament vi è anche una predisposizione familiare per l’artrosi, dovuta all’alterazione del gene che codifica i recettori per gli estrogeni. La menopausa, anche quella precoce, può precipitare la comparsa e il peggioramento dell’artrosi in quanto  tutte le componenti delle articolazioni hanno recettori per gli estrogeni e gli androgeni, la cui carenza tende ad accentuare i processi di invecchiamento.

Quindi, una terapia ormonale “su misura” può rallentare non solo l’osteoporosi ma anche l’artrosi, soprattutto nella forma che si manifesta durante la menopausa e se poi si vuole agire specificamente sulle cartilagini, un’integrazione terapeutica con glucosamina solfato si è dimostrata molto utile a rallentare il loro invecchiamento, critico nell’artrosi.

Le più attente tra le donne in menopausa precoce notano inoltre che, anche se fanno un’attività sportiva come le coetanee non in menopausa, i loro muscoli hanno meno tono e questo in quanto anche i muscoli hanno i recettori per gli estrogeni, gli androgeni ed i progestinici di derivazione androgenica. Si è visto che la terapia ormonale, da sola, migliora tono e trofismo muscolare, e questo si realizza ancora meglio se la terapia è coadiuvata dall’attività  fisica. In caso di menopausa chirurgica, una buona terapia ormonale sostitutiva dovrebbe eventualmente prendere in considerazione anche la possibilità, ove apparisse opportuno, dell’utilizzo degli androgeni, gli ormoni maschili prodotti dall’ovaio, dal surrene e dal tessuto adiposo e le ricerche su questa possibilità di integrazione con testosterone, a dosi appropriate per la donna, sono molto promettenti.

FAQ relative alla MENOPAUSA PRECOCE

A che età può presentarsi l'alterazione del ciclo da premenopausa?

L’età in cui iniziano i primi cambiamenti "climaterici" del ciclo sono le seguenti: tra i 30-34 anni: 10 per cento; tra i 35-39 anni: 27 per cento; tra i 40-44 anni: 41 per cento; 45-49 anni: 18 per cento; 50-54 anni: 4 per cento. Come vede, il 37 per cento delle donne le ha già prima dei 40 anni, e un altro 41 per cento prima dei 45: il che significa che la grande maggioranza delle donne (78 per cento) ha alterazioni mestruali, e molti altri sintomi associati, che vengono troppo spesso trascurati, assai prima del fatidico ultimo ciclo, che segna l’inizio della menopausa!

Quali sono le alterazioni mestruali tipiche della premenopausa?

Il ciclo diventa irregolare quando sia alterato:

• nel ritmo: per cicli troppo ravvicinati, ossia inferiori ai 25 giorni (“polimenorrea”), al punto da arrivare anche due volte in un mese, o troppo lunghi (“oligomenorrea”), specie se superiori ai 40 giorni, tra l’inizio di un ciclo e l’inizio del successivo. In genere la donna presenta cicli più ravvicinati nella prima fase di esaurimento ovarico, seguiti da flussi più sporadici quando poi la menopausa è imminente;

• nella quantità: troppo scarso o troppo abbondante (“metrorragia”);

• nella durata: troppo breve (due giorni o meno) o troppo lungo (7 giorni o più).

• E’ irregolare anche quando compaiono piccole perdite scure prima del flusso ( “spotting”, dall’inglese to spot, macchiare), e perdite di sangue in coincidenza dell’ovulazione, associate o meno a dolori.

• Sono importanti segnali di allarme anche il peggioramento del dolore mestruale (“dismenorrea”) e la sindrome premestruale invalidante, ossia che interferisce con la vita quotidiana.

Come si fa a capire in quale fase del periodo di transizione  menopausale ci si trova?

Ecco gli stadi tra i cicli normali e la menopausa:

• pre-transizione: cicli regolari per ritmo, quantità e durata, che persistono oltre i 35 anni;

• fase climaterica precoce: primi cambiamenti in quantità e/o durata del flusso e/o lunghezza del ciclo;

• fase climaterica intermedia: cambiamenti più marcati e persistenti nella lunghezza del ciclo (che si accorcia molto), senza tuttavia cicli completamente saltati (“skipping periods”);

• fase climaterica tardiva: nelle donne con cicli regolari, salto completo di un ciclo, che tende a ripetersi quanto più la menopausa si avvicina. Nelle donne con cicli irregolari, ulteriore allungamento dei periodi di “amenorrea”, ossia di assenza del flusso.

Quali altri sintomi possono indicare che la menopausa si avvicina?

Molto dipende dal tipo di donna e dalla sua vulnerabilità agli effetti delle aumentate variazioni ormonali prima, cioè in premenopausa, e alla carenza completa di ormoni sessuali poi, a menopausa avvenuta, nei diversi organi del corpo. Questa vulnerabilità ha una forte base genetica. Per esempio, ci sono donne in cui è il cervello che risente per primo di questi cambiamenti ormonali: ed ecco il peggioramento della sindrome premestruale; i disturbi del sonno; l’aumento di disturbi d’ansia e depressivi; l’iniziale perdita di memoria. In altre signore, è l’apparato osteoarticolare a soffrire di più: ed ecco il peggioramento dei dolori articolari, specie a carico della parte alta del corpo. Quante donne, per esempio, sviluppano la famosa “periartrite scapolo-omerale” tra i 40 a i 50 anni? In altre ancora, è l’apparato urogenitale ad avvertire i primi cambiamenti premenopausali: ed ecco la secchezza vaginale, il dolore ai rapporti, ma anche l’urgenza minzionale o la vulnerabilità maggiore alle cistiti. Per altre, infine, è l’apparato gastrointestinale: ed ecco il peggioramento della digestione, l’aumentata fermentazione intestinale con peggioramento dei sintomi colitici e del gonfiore addominale. Sintomi, questi, dovuti all’alterazione dell’ecosistema del colon per la modificazione delle secrezioni prodotte dalle ghiandole intestinali, causate dalle variazioni ormonali.

Come si può distinguere se l'alterazione del ciclo è dovuta alla premenopausa e non solo a stress?

L’ormone spia si chiama FSH (follicolostimolante): va dosato, su richiesta del medico curante, con un semplice prelievo di sangue da fare tra il 3° e il 5° giorno del ciclo. La premenopausa è in agguato se il valore è superiore a 30 UI/L; è certa se il valore è di 40 UI/L in due prelievi successivi fatti a distanza di un mese. Gli ormoni ovarici sono come una linfa che nutre tutto il corpo della donna, in loro assenza, ogni organo variabilmente ne soffre. L’alterazione del ciclo è dunque un segnale negativo da non sottovalutare mai, perché è la spia di altri silenziosi cambiamenti a carico dei sistemi più importanti della nostra salute. Quanto alla fertilità, il consiglio pratico è uno solo: se in famiglia c’è già stato un caso di menopausa precoce, è bene non ritardare troppo l’arrivo della cicogna!

Quando si può affermare che il ciclo è normale?

I parametri per definire la regolarità del ciclo sono:

• Il ritmo: è normale una durata di 28 giorni più o meno tre: quindi da 25 a 31, contando dal primo giorno di un ciclo al primo giorno del ciclo successivo;

• La quantità di sangue eliminato: 100-300 cc;

• La durata: 5 giorni, più o meno due, quindi da tre a sette.

Rientrano nelle caratteristiche del ciclo anche i sintomi che lodi accompagnao. E’ normale:

• Il ciclo in cui il dolore mestruale (“dismenorrea”) non limiti la vita personale e sia controllabile con semplici analgesici;

• Il ciclo in cui la cosiddetta sindrome premestruale (irritabilità, malinconia, aggressività, tensione, variazione di peso) sia di lieve entità e non interferisca con la vita quotidiana o il benessere personale o familiare.